sábado, 7 de enero de 2012

Hiperactividad y Déficit de Atención en Niños y Adultos.


Los estudios epidemiológicos indican que el TDAH ocurre en un mínimo de 5% al 7%  de los niños en edad escolar. Se sabe que cuando menos la mitad de esta población continúa con algunos síntomas  después de la adolescencia. Por lo que  aproximadamente del 3% al 5% de los adultos tendrán TDAH. Ver en la siguiente entrada del blog la herencia del tdah




¿Es la misma proporción en niños que en niñas?

En la población infantil,  siempre se ha dicho que la porporción es mas alta en el varón que en la mujer, la proporción por género es de aproximadamente 3:1, teniendo los varones mayor probabilidad de presentar el trastorno que las mujeres. se decía, esto actualmente esta bastante discutido, pues se ha visto que las mujeres tiene una predisposición a ser inatentas, las cuales distorsionan menos y son por esta causa menos diagnosticadas, en los adultos, la proporción por género baja a 2:1 o menos. y ello se debe a un menor diagnostico en los adultos (hay menos diagnósticos que casos esperados en la población adulta ) ya en anteriores entradas en este blog hemos comentado que muchas de las patologias como trastornos del animo o de la  ansiedad que no responde al tratamiento se debe a que son tdah adultos con problemas comorbidos, con trastornos de ansiedad, que son tratados en si, pero no se trata el origen de esta morbilidad que es el tdah.
¿Existe en todos los países del mundo?
Se ha encontrado en todos los países en los que se ha estudiado incluyendo: América del Norte, América del Sur, Gran Bretaña, Escandinava, Europa, Japón, China, etc. Con una prevalencia parecida en todos los países por ello podremos decir que este trastorno es virtualmente universal. 

 ¿ Se ha puesto de moda el TDAH hay sobrediagnostico ?

En el pasado los clínicos y los educadores no hacían el diagnostico considerándolo un problema de la infancia de carácter no médico. Lo atribuían a que los niños eran inquietos, distraídos o lentos para aprender. La investigación, las nuevas técnicas de exploración y los nuevos conocimientos sobre tratamiento han contribuido a la identificación del trastorno neurodesarrollo en niños. En los estudios recientes de seguimiento se demostró que no era un trastorno neurodesarrollo de la infancia que en la edad adulta desaparecía sino por el contrario se presenta en la edad adulta.
 Actualmente se están diagnosticando a muchos adultos crecieron sin el diagnostico y en ese momento han sido diagnosticados tras diagnosticar por ejemplo a un hijo ver herencia del tdah en la siguiente entrada del blog.


¿Cuales son los síntomas de TDAH en adultos?

  En diferentes entradas hemos citado los criterios básicos para el diagnostico del TDAH. La triada nuclear del trastorno es un déficit de ATENCIÓN, y déficit de control de IMPULSOS E HIPERACTIVIDAD. En el  Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, )  solo hace referencia en la edad infantil, en la próxima version el TDAH incluye la edad adulta, así como un numero mayor de criterios para el diagnostico, criterios para la edad infantil y otros criterios equivalentes para la edad adulta. (ver entrada en el blog) http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/10/tengo-tdah.html

Los criterios del DSMIV actual son:

TRIADA BASICA DE SINTOMAS 

1.    Inatención. Es una persona que rápidamente se aburre al hacer sus tareas. Tiene dificultad para concentrarse y dificultades para aprender cosas nuevas.
2.    Hiperactividad. Son aquellos que no pueden permanecer quietos en su asiento. Tratan de hacer varias cosas al mismo tiempo sin terminar ninguna.
3.    Impulsividad. Son personas que actúan antes de pensar. Pueden hacer comentarios inapropiados o son descuidados porque tienen prisa y les es difícil esperar


Algunos de los síntomas son los siguientes:
  1.    No logran fijar la atención en los detalles o cometen     errores por descuido en el trabajo
  2.  Mueven  continuamente las manos o los pies o se retuercen en el asiento
  3.   Tienen dificultad para sostener la atención en las tareas o en las actividades de entretenimiento
  4.    Abandonan el asiento en situaciones en que es inapropiado hacerlo
  5.    No escuchan cuando se les habla directamente
  6.    Se sienten  intranquilos o inquietos
  7.   No siguen  instrucciones de principio a fin y no logran terminar el trabajo
  8.    Tienen dificultad para involucrarse en actividades durante el tiempo libre de manera calmada
  9.    Tienen dificultad para organizar tareas y actividades
  10.   Se sienten   presionados a moverse ”como un motor acelerado 
  11.    Evitan, les disgusta o son  renuentes a realizar trabajos que requieren esfuerzo mental sostenido
  12.    Hablan excesivamente
  13.    Pierden cosas necesarias para las tareas y las actividades
  14.   Contestan abruptamente antes de que las preguntas se hayan completado
  15.    Se distraen fácilmente
  16.    Tienen dificultad para esperar su turno (impacientes)
  17.    Son olvidadizos de las tareas diarias
  18.    Interrumpen o se entrometen en lo que otros están haciendo
Algunos otros síntomas van asociados a la inatención, hiperactividad e impulsividad.
  Estos pueden incluir:
  1.   Problemas con el autocontrol y la regulación del comportamiento
  2.    Pobre memoria funcional.
  3.    Escasa  persistencia en los esfuerzos hacia las tareas
  4.    Dificultades con la regulación de las emociones, la motivación y la excitación (cambio brusco de carácter)
  5.    Inconsistencia  mayor que lo normal en la ejecución de las tareas o del trabajo
  6.    Tardanza crónica y pobre percepción del tiempo
  7.    Se aburren fácilmente
  8.    Autoestima empobrecida
Ver la siguiente entrada en el blog:


otros síntomas asociados 
  •  Problemas en las relaciones sociales o sentimentales En anteriores entradas en el blog hemos hablado que estos pacientes duplican la tasa de números de separaciones, la causa como ya las hemos comentado son su impulsividad, inestabilidad laboral, cambios brusco de carácter etc, que llevan a aumentar la cifra de separaciones en un 52% mas elevado.

  •  Abuso de sustancias  (drogas) o alcohol hemos visto que en los estudios de seguimiento de Biderman en pacientes con tratamiento y en pacientes que por motivos deferentes no tomaron tratamiento farmacológico la tasa de drogadicción en pacientes no tratados al cabo de 10 años era superior en un 54%, por lo que es importantísimo un diagnostico y tratamiento precoz en el niño. los pacientes con tdha tratados  farmacologicamente presenta un un 85% de reducción en el abuso de sustancias. (Biederman J, Wilens T, Mick E, Spencer T, Faraone SV. Pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivity disorder reduces risk for substance use disorder. Pediatrics. 1999; 104:e20.) Ver en el blog esta entrada http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/08/el-tdah-puede-ser-factor-de-riesgo-para.html

  •  Incurren en conductas de alto riesgo, la tasa de accidentes en el juego en la edad infantil, domésticos en la casa o laborales y sobre todos accidentes de trafico esta demostrada mayor incidencia en los pacientes con tdah, como nota curiosa hemos de citar un estudio realizado en Turquía en un servicio de urgencias hospitalario, donde se registraba los accidentes infantiles con rotura de paletas (incisivos superiores) encontradose una tasa alta de los pacientes eran pacientes con tdah.


¿Como afectan estos síntomas al paciente?

Las consecuencias pueden ser de diferente grado según la intensidad de los síntomas y pueden ser leves o muy graves.  No todos los TDAH, son iguales por ejemplo un tdah subtipo hiperactivo impulsivo en el que esta asociado un trastorno oposicionista desafiante (TOD) tiene peor pronostico que un tdah inatento.  El tdah es in iceberg donde la parte superior que vemos es la escolar, los estudios las notas, el impacto en la vida académica es muy notable cuando existe bajo rendimiento escolar, los profesionales de la medicina podemos evaluar la respuesta al tratamiento por los buenos resultados académicos( siempre que no exista un coeficiente de inteligencia bajo (CI BAJO), realmente es una forma objetiva y cuantificable ya que no podemos valorar otros parámetros que no son cuantificables como la autoestima la relación interpersonal etc, es lamentable cuando se oye a algún profesional de la sanidad, hablar de descansos terapéuticos y retirada del tratamiento cuando se esta de vacaciones escolares. Cuando retiramos temporalmente el tratamiento a un paciente se ha de hacer para valorar si el paciente con el tratamiento psicoterapeutico, ha aprendido y controla los efectos de su tdah. (ver en el blog esta entrada de psicoeducación http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/10/psicoeducacion-en-el-tdah.html )


Por ello no hemos de olvidad que el TDAH afecta a otras áreas como son  el ámbito social su capacidad para adaptarse a la vida diaria puede estar deteriorada  debido a sus frecuentes descuidos e incompetencias. Esto afectará también el trabajo como hemos citado anteriormente o a sus fracasos de pareja.




¿Tiene consecuencias familiares?

Los adultos tienden a ser inconstantes en sus relaciones amorosas y por consiguiente tendrán problemas familiares. Es difícil que una relación de pareja no se vea afectada, sobro todo porque en la mayoría de los casos se desconoce que padece tdha, y no se entiende esa inestabilidad laboral, ese cambio de carácter brusco que estropea las relaciones sentimentales. (ver entrada en el blog ) http://tdahenadultos.blogspot.com/2010/08/tdah-en-el-matrimonio-por-teresis.html

Las consecuencias del trastorno pueden llevar al paciente a sufrir otros trastornos comorbidos psiquiátricas, por ejemplo una baja autoestima por acumulo de fracasos escolares, o por problemas de relaciones interpersonales puede ser el origen de cuadros de distimia o depresión de la misma forma un la hiperactividad motora en el niño, en el adulto se trasforma en una hiperactividad endojena, como un  motor que le lleva hacer muchas cosas al mismo tiempo tanto que no es capaz de hacerlas o terminarlas, yo les digo que ellos mismos se van pisando sus talones generándoles compromisos no finalizados que les llevan a un cuadro de ansiedad.

   ¿Por qué es importante diagnosticar  el TDAH en los niños y en los adultos?

En los niños hemos visto que el TDAH en algunos casos se complica  con frecuencia  con otros trastornos psiquiátricos que llamamos comórbidos. Según estudios tenemos estos porcentajes:

·         Trastornos de conducta 30%-50%
·         Trastorno oposicionista desafiante 35-60% ver en el blog esta entrada
·         Trastornos de ansiedad 20-30%
·         Trastornos del ánimo (depresión) 20-30%
·         Trastornos del aprendizaje 20-30%
·         Trastorno Bipolar 11-21%  ver en el blog esta entrada

Por otro lado crecer con el TDAH sin diagnosticar puede tener efectos devastadores en los adultos como hemos dicho anteriormente. El diagnóstico apropiado puede ayudar a los adultos primer lugar a entenderse a ellos mismos y comprender lo que hasta ahora le estaba pasando y él no sabía porque,  entender mejor las razones de muchos de los síntomas que han padecido durante toda la vida y aprender a utilizar unos recursos para cortrarrectarlos, gracias todo a la psicoeducación. (ver en el blog test diagnostico http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/04/un-test-para-ver-si-podriamos-tener-un.html  y   Los adultos con el TDAH con frecuencia han desarrollado percepciones negativas de sí mismos “unos nacen con estrella y otros estrellados” me decía un paciente ante su acúmulos de “fracasos personales” como era fracaso escolarles, me decía. “de los cuatro hermanos yo soy el que no ha estudiado carrera y tengo menos poder adquisitivo, mientras mis hermanos aprobaban yo suspendia, siempre me han considerado en mi casa como flojo, y no tonto porque saben que cuando quiero hago cosas bien” El diagnóstico terapéutico y psicológico adecuado al paciente  puede ayudar a mejorar la autoestima, el enseñarle “RECURSOS Y DESTREZAS” mejoraran sus relaciones interpersonales y laborales
Ver en el blog la siguiente entrada

 En la edad infantil, para mi opinión, sobre todo en las primera etapas de formación, yo creo que si ya que en esa etapa desarrollo evitaría fracaso escolares o no obtener los resultados académicos  por no llegar al 100% de sus posibilidades,  Biderman dice que los pacientes con tdah llegan un escalón por debajo de sus posibilidades, es decir si el niño tiene capacidades para ser licenciado llegaría a ser diplomado con esfuerzo, si su nivel es para diplomado llegaría a terminar el bachiller etc . Tampoco hemos de olvidar que con un tratamiento precoz reducimos o anularemos muchas de las patologías comorbidad, como trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad o trastornos de la afectividad o problemas de consumo de drogas 
  A los pacientes les suelo poner el siguiente ejemplo “ el niño sin tratamiento podría subir un edificio de 10 plantas por la escalera y llegaría con mucho esfuerzo al 4 piso, con tratamiento sin esfuerzo es como subir en ascensor al 10º piso. Le explico que el 10º piso representa el total de las capacidades de su hijo el 100% de sus posibilidades y que sin tratamiento llagaran como mucho esfuerzo al 40% de sus posibilidades (el cuarto piso)


¿Cuál es el pronóstico de TDAH?

El pronostico del paciente con tdah va a depender de muchos factores, siempre en medicina hemos dicho que no existen enfermedades sino enfermos y con eso queremos decir que cada casa es único. Como factores de pronostico hemos de fijarnos en estos tres aspectos:

  1. FACTORES QUE DEPENDE DEL SUBTIPO DE TDAH.
  2. FACTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
  3. FACTORES DEL INDIVIDUO
  4. FACTORES DE LA FAMILIA


FACTORES QUE DEPENDE DEL SUBTIPO DE TDAH.

El subtipo de tdah, trae consigo un pronóstico diferente. Un subtipo inatento tiene mejor pronóstico que un combinado y estos dos anteriores mejor pronostico que el subtipo hiperactivo impulsivo, ya que este ultimo suele distorsionar mas en la vida del paciente y presentar mayor numero de comorbilidades.


FACTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
Un diagnostico y tratamiento precoz, van a repercutir positivamente en la aparición de trastornos comórbidos y evita los fracasos escolares que se deban por esta causa, y no por coeficientes de inteligencia bajo. Y como hemos dicho anteriormente el paciente logrará alcanzar el 100% de sus posibilidades.


FACTORES DEL INDIVIDUO
 Un Tdah en un paciente con otros problemas como puede ser un nivel de inteligencia bajo (CI bajo) claramente tiene peor pronostico, el fracaso escolar podremos evitarlo parcialmente con el tratamiento ya que solo con el tratamiento para el tdah corregimos las dificultades secundarias a este trastorno logrando el 100% de sus posibilidades que son mas bajas a causa de un coeficiente de inteligencia bajo. Por el contrario un tdah con un CI alto, tiene mayor posibilidades de compensar el trastorno y  no solo hacer una vida normal sino que gracias a factores derivados de su tdah, le pueden hacer triunfar mas fácilmente en la vida. Un enjemplo es la creatividad de los pacientes con tdah como es el caso de Tomas Edison. Muchas personas con TDAH sienten que su forma de conducirse los hace únicos y con grandes ventajas. La gente con TDAH siempre esta lista para actuar y va hacia delante. Gracias a su estimulación y excitación muchos logran tener exito, en los negocios, en los deportes etc. Dada su habilidad para pensar muchas cosas al mismo tiempo y ser creativos muchos de ellos ganan prestigio como artistas o inventores como hemos dicho antes. Los varones tienen mayor riesgo de tener una evolución negativa que las mujeres ya que ellas suelen ser mas intentas y ellos es mas frecuente ser combinados o hiperactivos impulsivos.



FACTORES DE LA FAMILIA

Una familia bien estructurada ordenada y unos padres responsables facilitan a que su hijo con tdah pueda adquirir recursos de forma innata que le facilite controlar los efectos de su TDAH. Estudios genéticos y familiares han encontrado patología en  los padres de los niños hiperactivos con trastorno de conducta. Esta patología incluye conducta antisocial o trastornos de personalidad antisocial y tdah. La posibilidad de que ino de los progenitores con un hijo con TDAH es de un 25%, es decir de dos parejas con hijos con tdah uno de ellos lo padece tambien.


¿Cuál es el pronóstico de TDAH? y los problemas de conducta?

Este subgrupo de pacientes con TDAH  y trastornos de conducta ha sido extensamente estudiado ya que el trastorno de conducta y el trastorno oposicionista - desafiante tienden a derivar a una patología antisocial, si no es tratado precoz y correctamente su TDAH. Ello le lleva a estos pacientes a usar mas alcohol y abuso de substancias y que presentan mayor patología familiar y los niveles académicos tienden a ser por debajo de lo esperado.
Es el grupo de pacientes que tiene una evolución más negativa en la adultez.

¿Cuál es el pronóstico de TDAH y los problemas de aprendizaje?
El fracaso escolar en mayor o menor grado, como hemos visto, se presenta en los pacientes no diagnosticados ni tratados ya que jamás alcanzaran a lograr el máximo de rendimiento de sus capacidades y los objetivos logrados los harán con mas esfuerzo que el resto de sus compañeros.

¿Cuál es el pronóstico de TDAH y trastorno bipolar?
Ante esta situación hemos de hacer simpre un diagnostico dferencial entre ambos trastornos y la causa es que ambos comparte muchos sintomas parecidos como son:
1.    Incremento en la capacidad de hablar.
2.    Distraibilidad.
3.    Aumento en la actividad dirigida hacia alguna meta.
4.    Excesiva participación en actividades placenteras con alto potencial para consecuencias peligrosas.
La manía y el TDAH comparten esta sintomatología, sin embargo se considera que entre el 11% y el 21% de los TDAH padecerán trastorno bipolar lo que implica problemas en la vida adulta con posibles recaídas y hospitalización por crisis  depresivas o maníacas. Ver entrada blog sobre tdah y trastorno bipolar http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/10/tdah-y-trastorno-de-animo-trastorno.html

Estudios de la evolución del TDAH en los adultos?
Al igual que en los niños existe un alto grado de comorbilidad o trastornos concurrentes.
Biederman  encontró que el riesgo de abuso de substancias era de 52%, comparado con    27%  en el grupo control. Un incremento igual se encontró en abuso de alcohol. (ver entrada blog tdah como patologia dual http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/10/evaluacion-por-deficit-de-atencion-con.html  )
La conducta antisocial incrementa el riesgo de abuso de sustancias tanto en pacientes con TDAH como en los grupos control.
La conducta antisocial varía  entre 18% y 28%. 
Los sujetos entre 17 y 27 años con menos educación padecían más de depresión y de stress psicosocial.
Cuando se comparan el  grupo combinado (de atención - hiperactividad-impulsividad)  con los inatentos. Se encuentra que los del grupo combinado tienen mas conducta oposicionista - desafiante   han desarrollado mas hostilidad interpersonal y sentimientos de desconfianza (paranoia), se involucran mas frecuentemente en conductas suicidas y en problemas de arrestos.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL TDAH EN EL ADULTO

Los psicofármacos empleados en el tratamiento del tdah en adultos son los mismos que losutilizados en el TDAH infantil. Los fármacos mejor estudiados en adultos son el metilfenidato y la atomoxetina.
Eficacia de los psicoestimulantes
De los distintos psicoestimulantes, disponemos de ensayos clínicos controlados que han estudiado su eficacia en adultos con TDAH en el caso del metilfenidato de liberación inmediata y prolongada. También se puede utilizar el modafinilo. En el metaanálisis sobre la eficacia y seguridad de metilfenidato en adultos con TDAH se incluyeron un total de 243 pacientes. De ellos, 140 recibieron metilfenidato, mientras que 113 recibieron placebo. Los resultados mostraron que el metilfenidato era más eficaz que el placebo en el tratam
iento del TDAH, especialmente cuando la dosis era igual o superior a 0,9 mg/kg/día. Los psicoestimulantes no sólo no aumentan el riesgo de abuso o dependencia a sustancias, sino que lo disminuyen en la edad adulta.
Eficacia de los fármacos no psicoestimulantes
En la actualidad disponemos ya de ensayos clínicos controlados con numerosos fármacos no estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos: atomoxetina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, IMAO, agonistas alfa 2 adrenérgicos como la guanfacina y fármacos nicotínicos.


TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TDAH EN EL ADULTO
Terapia psicoeducativa
Las llamadas intervenciones psicoeducativas pueden ser utilizadas como terapias en sí mismas, o bien como un componente de una terapia más extensa (Murphy, 1998; Brown, 2000; Young, 2002). Estas intervenciones pueden llevarse a cabo bajo un formato individual o grupal.
Terapia cognitivo-conductual
La aproximación más efectiva para tratar el TDAH en adultos, es la cognitivoconductual, tanto en una intervención individual como grupal (Brown, 2000;
McDermott, 2000; Young, 2002).
Los resultados referenciados en este consenso demuestran que el TDAH en los adultos es una entidad clínicamente relevante. Como consecuencia del trastorno, los pacientes sufren importantes alteraciones que afectan a su calidad de vida. La bibliografía actual ha aportado suficientes evidencias de la persistencia del TDAH en la edad adulta. Por todo ello, consideramos que la identificación del trastorno y su correcto tratamiento es de suma importancia.
A menudo, las mujeres son diagnosticadas tras haberlo sido previamente un hijo suyo; cuando esto ocurre es más fácil que colaboren voluntariamente en el tratamiento. Las Mujeres son también más propensas a la autoculpación; por ello, cuando son diagnosticadas tienen una euforia temporal al saber que su problema tiene un nombre.
mantener la casa y de criar a los niños, pero en este caso es más importante que realicen un trabajo con horario reglado y funciones específicas, ya que el hogar les estructura menos. Las mujeres con TDAH, por su dinamismo, pueden ser unas madres activas estupendas. Sin embargo, cuanto mayor es el número de hijos más fuentes de distracción van a tener.
Muchas muchachas y mujeres presentan desórdenes psiquiátricos comórbidos, en concreto la apatía, depresión, el desorden bipolar, ansiedad y el abuso de sustancias, generalmente alcohol, que casi siempre ocultan. Por esa razón, antes de prescribir un neuroestimulante se ha tenido que descartar una dependencia. Las mujeres tienden más a centrarse en la responsabilidad de
Coaching.
Los pacientes adultos con TDAH, han de ser seguidos por un "ENTRENADOR" O CAOCHING que le ayue a controlar su tdah, a conseguir sus objeivos personales y laborales que se marche él mismo y en defenitiva a controlar su tdah, y porque no aprovechar lo que tiene de positivo tener TDAH, Ver la entrada siguiente donde se reflexiona 10 ventajas de ser hiperactivo.





FOTOS DE "FONDO DE  ARMARIO", ES DECIR UN POPURRÍ DE LO QUE TENGO EN EL PC"