lunes, 27 de julio de 2015

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METILFENIDATO, ANFETAMINAS, ATOMOXETINA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento del tdah siembre es combinado tratamiento farmacológico y psicológico. Es verdad que estudios demuestran la eficacia con el tratamiento farmacológico sobre el psicológico, pero la suma de ambos mejora los resultados, hoy en día no se acepta la monoterapia para en tratamiento del tdha, es como con la diabetes, es absurdo poner insulina a un paciente y dejar que no haga dieta o que consuma azucares, teniendo que subir la dosis de insulina  a dosis máximas y a  pesar de ello no controlar los niveles de azucares. En el tdah pasaría lo mismo, el tratamiento farmacológico ha de ir acompañado de psicoeducación, control de los  impulsos, habilidades sociales, uso de recursos (alarmas, agenda ….) técnicas de estudio, etc.
En este tema solo vamos a tratar el tratamiento farmacológico a pesar que como hemos dicho el tratamiento del tdah siempre es combinado (farmacoligico y psicológico) en otro apartado del curso, se verá la intervención psicológica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tenemos dos grupos de fármacos para el tratamiento del tdha, que son los estimulantes. Hemos de recordar que el en el 1930, se trató en los estados unidos a un niño hiperactivo con anfetaminas , obteniendo un efecto paradójico en el paciente, ya que en vez de estimularlo mas, el paciente aumentó su atención y se controló su hiperactividad motora, dentro de estos fármacos tenemos estos tres principios  farmacológicos
PISOCFARMACOLOGÍA           PSICOESTIMULANTES
 1º) Metilfenidato     - Recaptación  dopamina (DA)  y  noradrenalina (NA)
 2º ) Anfetaminas   + liberación DA y NA   (Elvanse)
                                        - Recaptación DA y NA
                                        - Monoamino Oxidasa
 3º) Premolina       - Recaptación DA
                                        + Liberación DA
Hasta hace unos años, se tenía a los estimulantes como el grupo farmacológico de primera elección para tratar el tdah, dejando como segunda elección los no estimulantes atomoxetina (strattera) hoy en día no esa así. El medico inicia el tratamiento farmacológico que le sea mas idóneo a cada paciente, valorando edad, peso, efecto paradójico a los estimulantes así como trastornos comorbidos en el paciente, por ejemplo la presencia de tic, insomnio, ansiedad etc. Veamos los dos estimulantes que actualmente tenemos en España.
Metilfenidato bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica y aumenta la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal. En el mercado tenemos tres tipos de presentaciones, en relación al tiempo de actuación y tiempo de eliminación que son :

METILFENIDATO DE ACCIÓN RÁPIDA
Rubifen, actúa  inmediatamente tras las ingesta del fármaco y dura su acción no mas de tres horas,  este es el mas barato de todos, y el mas antiguo en el mercado, el problema es que necesita al menos cuatro tomas al día, una cada tres horas, para mantener al paciente atento, siendo un problema para la adherencia al tratamiento ya que e paciente olvida muchas de las tomas y en la etapa infantil etiqueta al paciente.
METILFENIDATO DE ACCIÓN RETARDADA
el MEDIKINET,  podríamos decir que su duración es intermedia, entre el rubifen (liberación inmediata y el Concerta liberación oros. Su formulación galénica  o presentación son de cápsulas  que contiene unas bolitas llamadas pellets. estas bolitas son de dos tipos y repartidas al 50%, unas son de metilfenidato de acción rápida ( como la misma composición del RUBIFEN) y la otra mitad de los pellets, están envueltas con una recubierta que resiste a los ácidos gástricos y son absorbidas posteriormente liberando su contenido de metilfenidato, una vez que ya ha sido degradado y por ello pasado la acción de los primeros pellets de  metilfenidato de liberación rápida, de esta forma se alarga el tiempo de acción del fármaco ya que los pellets de liberación prolongada se absorben en el intestino y mantienen niveles terapéuticos aproximadamente hasta durante 8 horas. Consiguiendo de esta forma un efecto rápido y mantenido y por ello nos permite dos tomas al día en caso de necesidad mejorando la adherencia y por ello el cumplimiento de las tomas de la medicación. En el mercado también tenemos otro producto farmacológico que se comercializa con el nombre de Equasym®, cuyo principio activo es Metilfenidato, consta de un componente pellet de liberación inmediata (30% de la dosis) y un componente de liberación modificada (70% de la dosis).
En mi experiencia profesional, me he dado cuenta que aunque sea el mismo fármaco  a unos pacientes les va mejor unos que otros, una vez mas hemos de admitir que no hay enfermedades sino enfermos.
Por otro lado esta presentación galénica  del Medikinet, y el Equasym tiene una ventaja, puede administrarse con el desayuno, tomándose las cápsulas enteras, o bien puede abrirse y verter el contenido en un alimento semisólido, como yogur, compota de manzana, lo que facilita su administración en los niños pequeños.

ANFETAMINAS   ELVANSE ( lisdexanfetamina dimesilato)
La  dosis de inicio es 30 mg una vez al día por la mañana. La dosis puede aumentarse en incrementos de 20 mg a intervalos de aproximadamente una semana. Elvanse debe administrarse por vía oral a la dosis efectiva más baja. La dosis máxima recomendada es de 70 mg/día; dosis superiores no se han estudiado.


PISOCFARMACOLOGÍA        NO   PSICOESTIMULANTES
·         Atomoxetina      - Trasportador de NA
·         Bupropión     - Trasportador de NA y DA (tratamiento de rescate mucho menos efectivo)
La atomoxetina es un inhibidor potente y altamente selectivo del transportador pre-sináptico de la noradrenalina, su presumible mecanismo de acción, sin que actúe directamente sobre los transportadores de serotonina o dopamina. Atomoxetina  a diferencia de los estimulantes, no empeora los tics en los pacientes con TDAH y con tics motores crónicos o trastorno de Tourette.
Posología.
 Posología para niños/adolescentes hasta 70 kg de peso, se debe iniciar con una dosis diaria total de aproximadamente 0,5 mg/kg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de aproximadamente 1,2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina). No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 1,2 mg/kg/día.
Pacientes con mas 70 kg de peso,  se debe iniciar con una dosis diaria total de 40 mg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 80 mg.

EFECTOS SECUNDARIOS
Disminucion del apetito
Dolor abdominal


Dolor abdominal
Nauseas vomitos
Somnolencia
Fatiga

irritabilidad

CONTRAINDICACIONES

·         Hipersemsibilidad
·         Combinación IMAO
·         Pacientes con glaucoma de Angulo estrecho
·         Feocromocitoma
·         Pacientes con enfermedades cardiovaculares o cerebrovasculares graves.

EFECTOS SECUNDARIOS
·         Aumento de la frecuencia cardiaca  menos de 10 lpm
·         T.A.  Menos 5mg
Se ha de seguir al paciente  los primeros seis meses con controles de tensión arterial

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS
·         Disminución del apetito 14,9%
·         Insomnio 11.3%
·         Cefalea 16,3%
·         Sequedad de boca 18%
·         Nauseas 26,7%


jueves, 9 de julio de 2015

TDAH, TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL Y ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Dentro de las comorbiliddes que pueden aparecer en la evolución libre del tdah, tenemos unos cuadros, que consecuencialmente en el tiempo y/o edad del paciente, pueden aparecer en el curso de un paciente con tdah dejado sin intervenir terapeuticamente (farmacologicamente y psicologicamente) me refiero a esta triada de trastornos, que son: Trastorno Oposicionista Desafiante Trastorno disocial Trastorno antisocial de la personalidad. Veamos uno por uno los trastornos comorbidos.
El trastorno negativista desafiante o también denominado "trastorno de las ansias de libertad" es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM V) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, el cual va más allá de la conducta infantil normal.

Relación entre TDAH Y TND
En la población general, la prevalencia  del trastorno netativo desafiante, El DSM  cita una prevalencia de entre 2 y 16% para el TND . Se conoce que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante  El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón conductual persistente con una  conducta negativista, desafiante, desobediente y de enfrentamiento sistemático frente a las figuras de autoridad, padres, profesores adultos en general
Son niños que se enfadan con relativa frecuencia, Culpan y reprochan a los demás de sus propios errores tienen un bajo nivel de frustración que les lleva a múltiples rabietas. Discuten continuamente con los adultos, desafiando de forma impulsiva


Criterios para el diagnóstico
Los síntomas aparence antes de los 8 años y es más frecuente en el sexo masculino hasta la pubertad, momento en el cual  se iguala la  proporción en ambos sexos.
Criterio A. Un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:
A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
A menudo discute con adultos.
A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones.
A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
A menudo es colérico y resentido.
A menudo es rencoroso y vengativo.
Nota: considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

Criterio B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

Criterio C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

Criterio D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Pronóstico
El trastorno negativista desafiante está asociado con el trastorno disocial., El  52% de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor de la mitad de ese 52% llegarán hacia un trastorno disocial., que también se asocia al TDAHcomo hemos dicho anteriormente.
El Trastorno Negativista Desafiante el más frecuente es TDAH. Se conoce que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante. Por ello es importante no descartar que los pacientes que acudan por primera vez a consulta tenga TDAH cuando el motivo de consulta es oposicionismo o conductas desafiantes. Debido a las dificultades que provoca el Trastorno Negativista Desafiante en la convivencia y para relacionarse puede hacer que sólo se centre en este problema y que se obvie preguntar por síntomas de TDAH entre los factores de riesgo tenemos el ambiente social desfavorecido y Familias desestructuradas o desafiantes.

Trastorno disocial
El Trastorno Disocial se refiere a la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Este trastorno supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas - implica un desajuste social-, sus posibles consecuencias - una parte importante de los niños/as que lo padecen mostrará algún tipo de desajuste en la edad adulta- y por su frecuencia - es el más comúnmente diagnosticado.
El rasgo principal del Trastorno disocial es,  "un patrón de conducta persistente en el que se transgreden los derechos básicos de los demás y las principales normas sociales propias de la edad" ( DSM).

Los comportamientos que se manifiestan en el Trastorno Disocial, pueden ser:

Agresiones a otras personas (intimidar, fanfarronear, ser cruel con otras personas, iniciar peleas, ocasionar daño físico a personas   o a animales.
Dañar la propiedad de otros (incendios, destrucción deliberada).
Fraudulencia o robo (violentar el hogar, la casa o el automóvil de otra persona, mentir para obtener favores, timar, etc.)
Violaciones graves de normas (transgredir normas paternas, permaneciendo fuera de casa de noche iniciando  este comportamiento antes de los 13 años de edad, escaparse de casa durante la noche, hacer novillos en la escuela, etc.)
El trastorno causa además un deterioro del funcionamiento a nivel social, académico y/u ocupacional clínicamente significativo. En los niños/as diagnosticados con este trastorno: frecuentemente intimidan o acosan a otros, suelen iniciar peleas físicas, han usado algún arma que puede causar un daño físico a otros, han sido crueles físicamente con animales o con personas, han afrontado y robado a una víctima, han causado fuegos con la intención de causar un daño serio, frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, huyen del hogar durante la noche mientras están viviendo en el hogar familiar.
La simple aparición de estas conductas no es, sin embargo, criterio suficiente para la emisión del diagnóstico, ha de existir un deterioro significativo en el ajuste del individuo, y se ha de considerar el entorno en el que se dan estas conductas. Existen ciertos ámbitos, como el carcelario, las guerras, las pandillas juveniles, etc., en los que estos patrones inadaptados de conducta social, son la respuesta "normal" y por tanto resultan admitidos e incluso valorados por el colectivo.
El afán objetivista de las clasificaciones psiquiátricas unido a la variedad de matices que pueden encontrarse en el Trastorno de Conducta, han ocasionado el establecimiento de distintas clasificaciones de éste. Así, el DSM-IV distingue, según criterios de edad, entre:
Inicio en la Infancia: la aparición de algunos de los criterios propios del Trastorno de Conducta es anterior a los 10 años.
Inicio en la Adolescencia: la aparición de los criterios del Trastorno de Conducta es posterior a los 10 años.
Si bien, la utilidad de esta distinción no está clara, se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano.
Por su parte, la CIE-10 hace una clasificación del Trastorno de Conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo:
Trastorno Disocial limitado al Contexto Familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar, y sin embargo desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia. Este comportamiento no tiene nada que ver con los niños “ni-ni” ni estudia ni trabaja, que es consecuencia de una educación permisiva por parte de los padres, donde los niños, o mejor dicho los adolescentes consentidos se convierten en tiranos que hacen lo que quieren y hasta a veces maltratadores de sus padres. En el trastorno disocial parte desde dentro del paciente una idea dañina, maltratador de animales o personas (familias) y no tienen una norma socializadora de respeto a las normas sociales o a las personas y sus bienes
Trastorno Disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del Trastorno de Conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el niño/a se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.
Trastorno Disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. Esto no implica que para establecer este diagnóstico, el trastorno deba obligatoriamente presentarse cuando el individuo forma parte de un grupo, es independiente.
El matiz en este subtipo, recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas.
El trastorno disocial solo se puede diagnosticar hasta los 18 años, si el individuo/a Es importante atender a la edad de inicio del trastorno, si aparece en la infancia o en la adolescencia. Cuanto antes aparezca es de peor pronóstico  y  gravedad. Este trastorno es en la adolescencia una vez terminada la edad infantil o adolescente cuando ya la personalidad esta formada, que es a partir de los 18 años o más, ya no hablamos de trastorno disocial sino que estaríamos hablando de un  trastorno antisocial de la personalidad que trataremos de el en el punto próximo.
Cuando los adolescentes con TDAH presentan trastorno disocial,  se agravan otros problemas de conducta afectando a los problemas de relación afectivos, académicos con fracaso escolar  consumo de tóxicos, problemas legales etc.

Ante un paciente infantil con trastorno oposicionista desafiante , la intervención precoz y el seguimiento mas estrecho es necesario ya que por decirlo de una forma este trastorno oposicionista puede ser la antesala del trastorno disocial, el cual requiere un mayor seguimiento e intervención del paciente tdah con trastorno disocial  para evitar ensombrecer el pronostico del paciente y de una forma, si es posible, prevenir un trastorno antisocial de la personalidad, el cual bien poco podemos hacer.

Tratamiento
A nivel farmacológico para mejorar los problemas conductuales, se esta utilizando neurolépticos de ultima generación, sin ninguna función curativa, solo mejorando la conducta y facilitando el tratamiento psicológico con la prevención de conductas de riesgo y comportamientos problemáticos y el trabajo sobre el autocontrol y la autorregulación emocional para desarrollar formas óptimas de expresar los sentimientos negativos.



TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

La personalidad antisocial corresponde al trastorno antisocial de la personalidad (TAP) expuesto en el DSM. Sus criterios diagnósticos se basan en conductas antisociales que subyacen al fracaso para adaptarse a las normas sociales, la deshonestidad, la impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, la irritabilidad y agresividad, la despreocupación por su seguridad y la de otros, la irresponsabilidad y la falta de remordimientos. El TAP suele tener un desarrollo temprano expresado como un trastorno disocial antes de los 15 años. Este trastorno está muy relacionado con la criminalidad. Se confunde a menudo con la psicopatía, pero se diferencian en que mientras este trastorno tiene más que ver con la personalidad, el TAP tiene un enfoque más conductual. Se ha encontrado algún correlato biológico del TAP, pero lo que más parece influir es el ambiente y las variables sociodemográficas. El tratamiento no suele tener éxito, por lo que se plantea la prevención temprana como solución al trastorno.

CARACTERÍSTICAS

El trastorno antisocial de la personalidad tiene como característica esencial un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que empieza en la infancia o el principio de la adolescencia y sigue en la edad adulta. No hay ningún cambio en los criterios diagnósticos del trastorno antisocial de la personalidad en el DSM-V, la edición más reciente de este manual

CRITERIOS  PARA EL DIAGNOSTICO

Específicamente, para diagnosticar a un individuo de trastorno antisocial de la personalidad tienen que cumplirse unos criterios que recoge el DSM
Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención
2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer
3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones
5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas

7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

B. El sujeto tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

lunes, 6 de julio de 2015

valoración de afectación de la funcionalidad en la escuela

AFECTACIÓN DEL TDAH EN LA ESCUELA
Para valorar la gravedad del cuadro de TDAH, en el niño o en el adolescente , a demás de valorar la intensidad de los síntomas nucleares (hiperactividad, falta de atención e impulsividad) y de valorar la presencia o  no de comorbilidades como, trastorno  oposicionista desafiante, hemos de valorar como le afecta a la funcionalidad del día a día, en la familia en el trabajo etc. A continuación os paso una serie de preguntas que puede realizar el paciente  que nos orienta a la afectación en la funcionalidad de su trabajo a nivel escolar


valoración de afectación de la funcionalidad en la escuela

Para poder valorar la afectación del tdah en el paciente infantil o adolescente en la escuela, os adjunto una tabla de 61 pregunta para facilitar la valoración de la repercusión del tdah en el paciente en el ámbito escolar.

  
Nada en absoluto o ligeramente
Levemente
Moderadamente
Bastante
Mucho
  1.Problemas de concentración, se distrae  con facilidad





  2 Dificultad para mantener la atención en las tareas escolares





  3 Dificultad para mantener la atención  en el juego (acepto si esta muy motivado)





  4 No se puede concentrar bien





  5 Necesita mucha estructura para no distraerse





  6 Se cansa fácilmente de las actividades





  7 En clase esta ausente o distraído





  8 Escucha solo si hay contacto visual o se le levanta la voz





  9 A menudo se le tiene que llamar varias veces para llamar su atención





 10 Se le debe de repetir las preguntas varias veces





 11 Le cuesta seguir instrucciones





 12 Su escritorio esta desorganizado





 13 Le cuesta planear las tareas , deberes o el planteamiento de la solución de ejercicios





14 Llega tarde o no controla el tiempo





15 Le disgusta y evita hacer deberes





16 No le gusta la lectura por el esfuerzo mental sostenido





 17 Lee algún libro y tiene que volver las paginas anteriores porque no se ha enterado que ha leído a pesar y ser consciente que las ha leído





18 Aplaza las tareas difíciles o aburridas





19 Le disgusta las asignaturas que exigen mucha concentración





20 Pierde libros agendas, bolsa de deporte etc





21 Pierde mucho tiempo buscando las cosas





22 Se distrae fácilmente, siempre esta mirando por la ventana





23 Le cuesta retomar el hilo después de haberse distraído





24 Se olvida a menudo de las tareas o de lo acordado





25 Necesita que le recuerde a menudo las tareas





26 Se olvida en la casa o en las escuela materiales que necesita





27 Se levanta a menudo en la clase, le manda a menudo quedarse quieto





28 Da pretextos  para tener que levantarse en clase





29 Nervioso, movedizo , no puede estar sentado tranquilamente





 30 Poco atento, “sueña despierto “





 31 Mal genio, se  enfadaba fácilmente





 32 .Explosiones de genio, pataletas





 33 .Problemas de persistencia, discontinuidad, no termina cosas empezadas





 34 Tozudo, voluntad fuerte





35  errores por no leer bien las preguntas





36  preguntas sin contestar  por poder no leerlas bien





37 Demasiado tiempo para completar las tareas muy detalladas





38 .Desobediente con los padres, rebelde, descarado





39 .Pobre opinión de si  mismo





40  Siempre esta activo haciendo cosas





41 Ruidoso en clase o al jugar





42  Se agita rápidamente en la compañía de otros





 43 .Actúa  sin pensar, impulsivo





 44.Tendencia a ser inmaduro





 45 Es muy hablador





46 Le castigan mucho o le llaman la atención por se hablador





47 No deja trabajar a sus compañeros habla mucho o les interrumpe





 48 Suelta las respuesta aunque sea errónea





49 Contesta las preguntas antes de que se finalice las mismas





50 Le cuesta esperar su turno o hacer cola





 51.En general un mal estudiante, aprendía despacio -





  52.Lento para aprender a leer





  53.Lector lento





  54.Dificultad para contestar cartas o redactar





  55.Problemas con la ortografía





  56.Problemas con las matemáticas o los números





  57.Mala caligrafía





  58.Capaz de leer bastante bien pero nunca disfrutaba realmente de la lectura





  59.No alcanzaba mi potencial





  60. Repetía cursos (qué cursos?)





  61. Suspendido o expulsado (qué cursos?)