martes, 29 de noviembre de 2011

MANEJO Y CONTROL DEL DINERO


El manejo de las finanzas es un reto único para una persona con TDA/H. Las características principales de posponer las cosas, de la desorganización y de la impulsividad pueden ser desastrosas para las finanzas. Debido a que no hay ninguna investigación publicada sobre los aspectos financieros y el TDA/H en la adultez, las siguientes sugerencias se basan en las mejores prácticas clínicas y en la aplicación de principios conductuales y financieros. Esta página se referirá a:
  • aclarar las metas e identificar las áreas problemáticas con relación al dinero
  • organizar los documentos financieros
  • controlar los gastos impulsivos y el uso de tarjetas de crédito
  • tomar conciencia de cómo se gasta el dinero
  • desarrollar un plan de gastos y un sistema para implementarlo
  • desarrollar un plan para salir de deudas y adquirir el hábito de ahorrar
Aclarar la visión de su vida
Cualquier buen plan financiero comienza con la visión de un estilo de vida ideal. Una visión es un esquema de un estilo de vida que refleje los valores e intereses únicos de una persona. Todo el mundo necesita dinero para vivienda, alimentación, transporte y vestimenta. Pero más allá de lo necesario para vivir, también hay una gama infinita de posibles elementos en los que se puede gastar la porción disponible del ingreso. Por ejemplo, algunas personas valoran la belleza de su hogar, por lo que podrían gastar más en decoración y remodelación que alguien que valora la aventura y los viajes. Algunas personas podrían valorar la educación más que un auto nuevo, mientras que otras podrían hacer lo contrario: una persona podría tener la imperiosa necesidad de sentirse seguro y a salvo, y conducir únicamente autos nuevos. Algunas personas podrían valorar los servicios de asistentes personales, organizadores, entrenadores y terapeutas más que tener lo último en televisores o agendas electrónicas.
Asimismo, cada persona tiene una situación familiar única. Algunos están casados, algunos tienen hijos que mantener, algunos tienen padres mayores que podrían necesitar ayuda o que les podrían dejar una herencia. Algunas personas tienen planes de jubilación proporcionados por su empleador; otros se los deben proporcionar a sí mismos mediante el ahorro. Cualesquiera sean sus circunstancias especiales, necesitará aclarar sus valores y la cantidad de dinero que necesitará para vivir la vida que desea.
Aclarar su visión tiene cuatro propósitos:
  1. Lo ayuda a conocer sus valores únicos.
  2. Lo ayuda a reconocer cuando sus gastos no concuerdan con sus valores.
  3. Le da una estructura inicial a su presupuesto o plan de gastos.
  4. Lo motiva a tomar las acciones financieras necesarias.
Hay varias maneras de aclarar su visión:
  • Tome algo de tiempo tranquilo para reflexionar sobre lo que valora. ¿Cómo pasaría el día si todas sus preocupaciones económicas fueran resueltas mágicamente? O ¿cómo pasaría el día si tuviera todo el tiempo, el dinero y el amor que siempre ha deseado? ¿En qué tipo de casa viviría? ¿Dónde estaría ubicada? ¿Qué tipo de muebles tendría? ¿Qué colores, texturas y espacio lo rodearían? ¿Qué tendría puesto? ¿Qué haría durante el día? ¿Quién estaría con usted? Sólo sueñe y fantasee sobre este estilo de vida. Durante el ejercicio, tome notas hasta obtener algo de claridad.
  • Haga un collage con fotos que representen ideas, escenas, estados de ánimo u objetos que desee tener.
Identificar áreas problemáticas en lo económico
La mayoría de las personas que tienen problemas monetarios considera que no tener suficiente dinero es su problema principal y no logran determinar cuáles son sus dificultades específicas. Al analizar más profundamente, muchos adultos con TDA/H tienen una o más de las siguientes dificultades específicas:
  • Cheques sin fondos, facturas extraviadas o impagas
  • Gastar impulsivamente o comprar cosas por capricho
  • Ser incapaz de ahorrar para adquirir cosas de alto precio, como lavadoras nuevas, vacaciones, la universidad de los hijos, o la jubilación
  • Perder cheques o no dar seguimiento al saldo de la chequera
  • Ser desorganizado con papeles, lo que imposibilita encontrarlos a la hora de pagar los impuestos
  • Deudas enormes en la tarjeta de crédito
  • Posponer hacer la declaración de impuestos
  • Olvidar cuándo vence la cuota del auto o la hipoteca
  • No ganar suficiente dinero para sobrevivir (bajo rendimiento financiero)
  • No ahorrar para el futuro
Establecer metas a corto, mediano y largo plazo
Cuando identifique las áreas problemáticas, puede establecer metas de mejoramiento. Las personas con TDA/H necesitan formular objetivos a corto, mediano y largo plazo para mejorar sus finanzas.
  • Los objetivos a corto plazo podrían incluir destruir las tarjetas de crédito, ahorrar $5 por semana, no salir tanto a comer, o mantener los papeles juntos.
  • Los objetivos a mediano plazo podrían incluir ahorrar para las vacaciones, ahorrar para cambiar los muebles, o comenzar a pagar las deudas.
  • Los objetivos a largo plazo podrían incluir ahorrar para pagar la universidad o planear para la jubilación.
Darle prioridad a estas áreas es un reto especial porque el manejo exitoso del dinero implica ponerle atención a todas ellas. Es recomendable descomponer cada tarea en pequeños pasos y adquirir confianza gradualmente hasta poder enfrentar todo el panorama financiero.
Organizar los documentos financieros
Muchas personas con TDA/H se meten en aprietos económicos porque pierden dinero, facturas y chequeras, no pueden encontrar los documentos necesarios al hacer la declaración de impuestos, o simplemente porque no planean. Esta desorganización no es distinta a la desorganización general de una persona con TDA/H. Sin embargo, si los documentos financieros se pierden, esto podría tener consecuencias más graves.
Para evitar extraviar o traspapelar los documentos financieros, mantenga un lugar especial de la casa para guardarlos. Esto puede ser un archivador, el cajón de un escritorio, una caja especial, un sobre grande de plástico o una canasta grande. La ubicación central debería estar cerca al lugar en donde se abre la correspondencia, y también podría incluir una calculadora, estampillas, sobres, y cualquier otra cosa que se necesite para pagar facturas.


Rutina diaria con la correspondencia. Con frecuencia, es útil desarrollar una rutina diaria para abrir la correspondencia oportunamente, sobre todo aquella que tiene que ver con dinero. Esto significa que cuando llega el correo y se abre, lo que tenga que ver con dinero se separa inmediatamente del resto de la correspondencia y se ubica en un recipiente especial. Entre los documentos relacionados con el dinero se encuentran las chequeras, las facturas, los estados de cuenta, los documentos legales, los papeles del seguro, los cheques por cobrar y los cheques adicionales. Cualquier cosa que tenga una cuenta bancaria designada es importante y debe ser separado inmediatamente del resto de los papeles.
Carpetas con separadores. En el recipiente se pueden colocar separadores que tengan los nombres de lo que se archiva, comorelacionado con la casa, comestibles, regalos, servicios públicos, saldos bancarios, personal, automóvil y combustible, pasatiempos,seguros. Estos nombres de archivo deben reflejar su estilo de vida y deben ser simples. Para algunas personas resulta útil ponerle colores o rótulos a las carpetas necesarias para la declaración de impuestos. Al principio, no es necesario un sistema de archivo sofisticado. Por lo menos, reúna lo que tenga que ver con dinero en un solo lugar. Con el tiempo, esta organización se convertirá en una rutina. Consulte la hoja de Lo que sabemos titulada "Una guía para organizar el hogar y la oficina" para más consejos de organización.
Sistema de flujo del papeleo. Un "sistema de flujo del papeleo" también podría ser útil. Se trata de un sistema en el que todos los papeles que tengan que ver con dinero "fluyen" hacia una ubicación central. Por ejemplo, se designan "depósitos temporales" en la billetera, el bolso, la agenda y el automóvil, los cuales contendrán documentos financieros y recibos hasta que se puedan ubicar en el lugar especialmente designado. Estos depósitos temporales pueden ser sobres de plástico transparentes, cajas de zapatos decoradas, sobres simples, o incluso un lugar particular en la billetera para poner los recibos. Más o menos una vez por mes, estos papeles se pueden trasladar a su ubicación central.

Controlar los gastos impulsivos
La impulsividad, uno de los distintivos del TDA/H, puede conducir a problemas económicos. Las compras y gastos impulsivos se definen como cualquier compra no planeada al salir de casa, cualquier compra que no forme parte de su presupuesto, o cualquier compra que no sea necesaria. Para un adulto con TDA/H, estos gastos ocurren espontáneamente y sin aviso. A continuación aparecen algunas sugerencias para controlar los gastos impulsivos:
  • Interrumpa la relación entre el dinero y el afán de gastarlo. Evite el uso de la tarjeta de crédito y del cajero automático. No lleve la chequera consigo. Piense en conseguir otro signatario para su cuenta de cheques o en no llevar dinero adicional.
  • Evite las tentaciones. Identifique y aléjese de áreas problemáticas como centros comerciales, tiendas favoritas, exhibiciones de artes y oficios, sitios web en línea, canales de compra por teléfono y publicidad inserta en los periódicos. Deshágase de los catálogos en cuanto lleguen.
  • Lleve una lista de compras y sígala al pie de la letra. Antes de ir a una tienda, llame a un amigo y apéguese a su lista de compras. Cuando termine, llámelo de nuevo para informarle que cumplió.
  • Lleve una calculadora a la tienda para ir llevando la cuenta de las compras.
  • Espere algunas horas antes de comprar algo. Si ese tiempo transcurre (digamos 24 horas) y decide que de todos modos quiere hacer la compra y tiene el dinero para hacerla, vaya y hágala.
  • Encuentre pasatiempos divertidos o cosas para hacer que sean gratuitas o de bajo costo. Las compras no deberían ser el principal placer de la vida. El mundo está lleno de una enorme variedad de actividades estimulantes para que realice alguien con TDA/H. Explore los museos y bibliotecas de su barrio, asista a conferencias locales, únase a grupos de apoyo o clubes, visite parques públicos y aprenda sobre la naturaleza, o practique algún deporte. Todas las comunidades tienen conciertos y presentaciones en vivo gratuitos. Búsquelos y encuéntrelos.
Deshacerse de las tarjetas de crédito
Las tarjetas de crédito promueven las compras impulsivas. Son fáciles y convenientes de usar, y son muy perjudiciales para alguien que tiene dificultad para darle prioridad a los compromisos financieros. Una persona promedio gasta más cuando usa una tarjeta de crédito en lugar de efectivo. Si tiene saldos muy grandes en sus tarjetas de crédito y no recuerda qué compró, quizá lo mejor sea no tener tarjeta de crédito. Escriba a las compañías emisoras y cancele esas cuentas, incluso si quedan saldos por pagar. Las tarjetas de crédito y las deudas que pueden acumularse con facilidad pueden conducir a una persona en una dirección financiera incorrecta. Los saldos aumentan rápidamente por los intereses, por recargos por pagos retrasados, y por compras por encima del límite. Esta acumulación convertirá rápidamente las compras pequeñas en gastos enormes. Hacer únicamente el pago mínimo sobre una deuda grande de la tarjeta de crédito implica que podrían pasar treinta años antes de cubrir el saldo completo. Si tiene el hábito de no pagar los saldos de la tarjetas de crédito, la próxima vez que las use, pregúntese a sí mismo si deseea tanto comprar algo como para pagarlo durante treinta años.
Más sugerencias para el manejo de tarjetas de crédito
  • Hasta que esté listo para cerrar sus cuentas, pídale a un amigo de confianza o a un ser querido que retenga su tarjeta. Girarle un cheque a la empresa que le suministró la tarjeta de crédito en cuanto haga una compra con ella es otra solución temporal hasta que esté listo para deshacerse de su tarjeta.
  • También puede pegarle una calcomanía a su tarjeta de crédito que simbolice algún aspecto de su visión. De esa manera, cuando saque la tarjeta, recordará sus metas a largo plazo y posiblemente se detenga lo suficiente para reflexionar acerca de si esa compra es necesaria.
  • Incluso algunas personas mantienen sus tarjetas de crédito congeladas en una cubeta de hielo. Para cuando han logrado descongelar la tarjeta, la urgencia de hacer la compra con frecuencia ya se ha disipado.
Mantener registros para tomar conciencia de a dónde va el dinero
El siguiente paso es darle seguimiento al lugar a donde va el dinero. Lleve un cuaderno pequeño y comience a registrar todas sus compras. Anote incluso las compras pequeñas, como $0.30 para el parquímetro o $1.39 por un café. Otros sistemas, como una agenda electrónica, un calendario u otro registro de chequera, podrían ser mejores para usted.
El manejo exitoso del dinero exige ser capaz de dar cuenta de su dinero. Llevar un registro de las compras ayuda a controlar la impulsividad y sirve como indicador de si está gastando su dinero donde quiere hacerlo: hacia las cosas que le gustan y hacia su visión y sus valores. A medida que le dé seguimiento a los gastos, surgirán naturalmente ciertas categorías. Estas categorías son distintas para cada persona, pero las categorías principales del efectivo son estacionamiento, comestibles, restaurantes, refrigerios, dispensadores automáticos, cafeterías, libros, combustible, ropa, periódicos, cosméticos, artículos para la casa, donaciones y pasatiempos. A medida que continúe registrando sus gastos, ya no necesitará preguntarse a dónde va su dinero.
Podría ser difícil para los adultos con TDA/H anotar todo lo que gastan, pero haga lo mejor que pueda. Trate de darle seguimiento a los gastos durante una semana o varias semanas al principio. Pídale ayuda a su cónyuge o a un amigo de confianza para anotar todos los gastos. Pruebe grabándolos en una grabadora portátil, o utilice un teléfono celular para registrar los gastos dejando mensajes en su contestador automático. Aunque no lleve un registro perfecto de cada gasto, aquellos que sí registre lo ayudarán a avanzar rápidamente hacia el cambio de sus hábitos de administración del dinero.

Determinar los gastos y desarrollar un plan de gastos
Recolectar los registros de todos los gastos allana el camino para la creación de un plan de gastos. Un plan de gastos es como un presupuesto. Implica destinar cierta cantidad de dinero cada mes para cada categoría de gastos en su vida. Siga los pasos que aparecen a continuación para desarrollar un plan de gastos simple. El software de hoja de cálculo puede ser útil para desarrollar un plan de gastos.
  • Haga una lista maestra de todos los gastos. Reúna estas cifras a partir de sus registros de chequera y de saldos de la tarjeta de crédito correspondientes a los últimos doce meses.
  • Sume todos los gastos de los últimos 12 meses y divida por 12 para obtener los gastos mensuales totales. Para los gastos semanales, multiplíquelos por 4.3 para obtener la cantidad mensual (cada mes tiene un tercio de semana adicional). Es más fácil generar un plan de gastos mensual en lugar de anual porque la mayoría de las cuotas y de los servicios públicos se pagan por mes.
Un secreto para manejar el dinero de manera saludable es planear todos los gastos para cada mes. Por ejemplo, para muchas personas con TDA/H es difícil recordar que la cuenta del seguro vence en dos meses, entonces gastan impulsivamente o se dan el lujo de comprar la última maravilla electrónica o de tomarse unas vacaciones. El estilo de vida impulsivo y del momento de una persona que tiene TDA/H dificulta recordar los gastos que se avecinan. El plan de gastos o presupuesto puede ayudar a mantener presentes estos gastos que se avecinan, y a asegurarse de que se planeen para cada mes y no se olviden.
Algunas sugerencias:
  • Utilice un sistema de sobres. Rotule una serie de sobres con los nombres de las categorías principales de los elementos de un presupuesto. En cuanto reciba el cheque de su salario, cóbrelo y ponga la cantidad de dinero destinada para cada categoría en el sobre correspondiente. Cuando sea necesario pagar un gasto, retire dinero del sobre respectivo. Cuando ya no haya dinero o haya muy poco en un determinado sobre, sabrá que habrá gastado la cantidad asignada para esa categoría y que debe dejar de hacer más gastos en ella hasta que vuelva a recibir el cheque de su salario. Un sistema de sobres asegura que haya una cantidad adecuada disponible para las cosas prioritarias al momento de pagarlas.
  • Registre cada desembolso mensual en su chequera al comienzo del mes para que sepa cuándo tiene que pagar. Podría ser útil eliminar los papeles y organizar lo necesario para que los servicios públicos, las cuotas del auto y la hipoteca sean debitados automáticamente de su cuenta bancaria.
  • Cuentas especiales: Abra una cuenta bancaria especial para artículos de alto costo y categorías que fluctúen, como vacaciones, reparación del automóvil o de la casa, ropa y reemplazos, y haga un depósito mensual en esa cuenta.
  • Gastos inesperados: Si tiene que enfrentarse constantemente a gastos repentinos e inesperados, como reparar el automóvil, emergencias médicas y dentales, goteras y otros problemas domésticos, abra una cuenta especial para estas "emergencias". Recuerde que la mayoría de los autos se dañan, los dientes necesitan ser arreglados y las casas necesitan mantenimiento. Son una parte predecible de la vida, así que planee estas cosas con anticipación.
  • Sistema de calendario. Use un calendario anual para darle seguimiento únicamente a las obligaciones financieras. Las personas con TDA/H encuentran útil tener un recordatorio visual de sus obligaciones financieras. Al comienzo de cada mes, registre todo el dinero entrante y todas las obligaciones financieras importantes del mes como alquiler, servicios públicos, seguros y cuotas con vencimiento. Una vez que las complete, llene otras asignaciones como comestibles y combustible, porque éstos también son gastos necesarios. Al hacerlo, tendrá claro al principio de cada mes cuáles serán sus obligaciones. Consulte este calendario a diario. Algunas personas también encuentran útil registrar los gastos con vencimiento en meses posteriores.
Octubre de 2003
Dom
Lun
Mar
Mié
Jue
Vie
Sáb



1
Hipoteca
-$657

Cuota del auto
-$328
2
3
Cheque
del salario
+$900
4
Combustible
-$20
Comestibles
-$80
5
6
7
8
Electricidad
-$27.43
9
10
11
Combustible
-$20
Comestibles
-$80
12
13
14
Televisión por cable
-$63
15
Teléfono
-$29.15
16
17
Cheque
del salario
+$900
18
Combustible
-$20
Comestibles
-$80
19
20
21
Teléfono celular
-$47
22
23
24
25
Combustible
-$20
Comestibles
-$80
26
27
28
Seguro del auto
-$85
29
Pago de la tarjeta Visa
-$300
30
31
Cheque
del salario
+$900

Cancelación de deudas
Como se dijo anteriormente, el éxito con las finanzas exige eliminar la deuda y prevenir deudas nuevas. Para saldar una deuda en su totalidad, haga una lista de todas las deudas que incluya tarjetas de crédito, así como las deudas pendientes a médicos, dentistas, amigos y familiares, y los préstamos de los planes 401K.
Haga un cuadro como el que sigue para que pueda ver su deuda total:
Nombre del acreedor
Saldo total a pagar
Fecha límite de pago
Pago mínimo
% de tasa





Si está muy endeudado, ésta podría ser una tarea dolorosa desde el punto de vista emocional. Hágalo de todos modos. Hable con un amigo de confianza o con su terapeuta para que lo ayude a manejar el dolor emocional. Llame a sus acreedores para pedirles tasas de interés más bajas o menores recargos por retraso. Coordine pagos periódicos con los acreedores y cumpla. No prometa más de lo que en realidad pueda pagar. Es menos probable que cooperen si usted no cumple sus promesas o lo que ha acordado pagar mensualmente.
Ahorros
El hábito de ahorrar debe comenzar inmediatamente, aún si implica comenzar con una alcancía y hacer depósitos semanales pequeños, incluso de $0.50 ó $1.00. Sin importar de cuánto sean las deudas, el hábito de ahorrar necesita ser desarrollado. Comience con poco, y téngase paciencia mientras adquiere este nuevo hábito. Ahorrar dinero tiene muchos propósitos:
  • Desembolsos a corto plazo: Entre estos se encuentran cosas como una heladera nueva, unas vacaciones, o pagos de seguros con vencimiento anual o semestral.
  • Desembolsos a mediano plazo: Entre estos se encuentran la educación de los hijos, la cuota inicial de un auto nuevo, o la compra de una casa nueva.
  • Ahorros futuros a largo plazo: Entre estos se encuentra la jubilación. Este tipo de ahorro es particularmente difícil de conceptualizar para un individuo con TDA/H porque no hay una necesidad inmediata de ahorrar. De todos modos, llegará el día en que necesite este dinero para sobrevivir.
La solución para todas estas necesidades de ahorro es hacer que ahorrar dinero sea algo divertido y visual. Por ejemplo, algunas personas encuentran útil usar una alcancía bonita para ciertos desembolsos, mientras que otros prefieren usar un sobre con una foto, de lo que sea que quieran obtener ahorrando, adherida a su parte externa. También puede abrir una cuenta bancaria especial para un objetivo particular y hacer que se le hagan depósitos automáticos del cheque de su salario. Si es necesario, abra esta cuenta en otro banco al otro lado de la ciudad, para sentirse menos tentando de hacer retiros de dinero. Para algunos también resulta útil hacer un gráfico o termómetro visual a medida que ahorran dinero para ocasiones especiales.
Encontrar apoyo e incorporar otros recursos
Algunas personas podrían implementar por su cuenta las sugerencias que se incluyen aquí. Otras podrían necesitar la ayuda de un amigo, terapeuta o entrenador. Para mayor información, vea la página Lo que sabemos sobre el entrenamiento. Un individuo que ofrezca apoyo puede ayudar al adulto con TDA/H a hacer categorías presupuestarias, y a monitorizar y regular los gastos. Las personas que toman medicamentos deben asegurarse de que el medicamento esté activo en su organismo cuando estén trabajando en asuntos financieros. Para mayor información, vea la página Lo que sabemos sobre el control de medicamentos.
Poner la administración del dinero en un cronograma
Para manejar el dinero de manera efectiva, es necesario organizar las ideas de esta hoja informativa en un cronograma. A continuación aparece un ejemplo de un cronograma que especifica las tareas que se deben hacer a diario, semanal, mensual y anualmente. También aparece la cantidad aproximada de tiempo que usted podría necesitar para realizar cada tarea. El lector debe crear un cronograma similar que se ajuste a sus propias circunstancias.
A diario
  • Colocar los documentos relacionados con el dinero en un lugar central. 
    (menos de 5 minutos)
  • Abrir y clasificar las facturas. (5 minutos)
  • Registrar los gastos. (menos de 5 minutos)
  • Revisar su visión y presupuesto si está gastando demás. 
    (menos de 10 minutos)
  • Mantener un saldo diario de sus cuentas de cheques. (menos de 5 minutos)
  • Evitar los gastos impulsivos.
Semanalmente
  • Pagar las facturas, girar cheques y enviarlos, anotar la fecha de pago en las facturas y guardarlas en la carpeta marcada "PAGADO".
    (entre 10 y 20 minutos)
  • Revisar sus gastos para la semana siguiente. (5 minutos)
  • Ir al banco, depositar cheques y retirar el efectivo necesario para la semana. (20 minutos)
  • Sumar los gastos semanales, sobre todo en las categorías problemáticas. (10 minutos)
Mensualmente
  • Archivar las facturas "PAGADAS" en archivos apropiados. (5 a 10 minutos)
  • Conciliar el saldo de la cuenta bancaria. (30 minutos)
  • Comparar el ingreso y los gastos reales con las asignaciones presupuestarias. (5 minutos)
  • Evaluar áreas de gastos excesivos.
Anualmente
  • Recolectar los documentos relacionados con dinero para preparar la declaración de impuestos. (1 hora)
  • Crear una visión financiera para el año siguiente. (30 minutos)
  • Hacer una lista de gastos grandes para el año siguiente. Evaluar arreglos necesarios, ropa que se necesite, regalos importantes y viajes. (10 minutos)
  • Luego de hacer la declaración de impuestos, colocar los documentos en una caja, rotular con el año correspondiente y guardar. (30 minutos)
Resumen
Es posible para un adulto con TDA/H ser un administrador financiero con exito. En esta hoja, la tarea de administrar el dinero ha sido descompuesta en varios pasos, y se han dado sugerencias para llevar a cabo cada uno de ellos. Es fundamental que el adulto con TDA/H planee implementar estos pasos en sus rutinas diarias y semanales, y que busque sistemas de apoyo necesarios para que estos pasos den resultado. Dado que el dinero es algo cotidiano, es necesario hacer algo a diario. Si esto se aplica constantemente a lo largo del tiempo, estas técnicas sugeridas ayudarán al adulto con TDA/H a mejorar su manejo del dinero.
Recursos sugeridos
Dominguez, J., & Robin, V. (1992). Your Money or Your Life. New York: Penguin  Books, Ltd.
Mundis, J. (1995). Earn What You Deserve. New York: Bantam Books.
Mundis, J. (1988). How to Get Out of Debt, Stay Out of Debt, and Live Prosperously. New York: Bantam Books.

lunes, 28 de noviembre de 2011

La hiperactividad en adultos es un problema con muy poca visibilidad social.



Hasta hace poco, el TDAH en adultos (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) era un gran desconocido. Durante mucho tiempo se pensó que los síntomas esenciales de este cuadro se presentaban únicamente en edad infantil pero en los últimos años sabemos que la realidad es otra. Un gran número de personas que padecieron el trastorno en su infancia, continúan manteniendo los síntomas esenciales hasta la vejez. Según Weiss, "el TDAH puede ser el trastorno psiquiátrico no diagnosticado más común en los adultos”.
En los últimos años se ha incrementado de manera considerable el número de estudios acerca de este tema y hoy sabemos con toda certeza que más del 50% de los niños que tuvieron TDAH en la infancia mantienen en la vida adulta los síntomas esenciales del cuadro.
¿Cómo reconocer el TDAH en la vida adulta?: La falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad son los síntomas distintivos de este trastorno, tanto en niños como en adultos. Pero con la edad muchas manifestaciones cambian de forma y con frecuencia todavía se les atribuye un origen equivocado como el estrés, el ritmo de vida intenso... La investigación establece que en la vida adulta, los síntomas principales del TDAH dan la cara principalmente en forma de: importante desorganización, problemas de atención y memoria, mala administración del tiempo, dificultades en la resolución de problemas, impulsividad e hiperactividad.
Y es que los adultos aquejados de este trastorno suelen presentar grandes dificultades para mantener la atención, incluso cuando se esfuerzan por hacerlo. Con frecuencia no recuerdan lo que acaban de leer o escuchar. Les cuesta organizarse y priorizar tareas y suelen ser muy olvidadizos. Pero, a diferencia de los niños, la hiperactividad motriz no suele ser incapacitante. No corren, ni saltan sin parar. Afortunadamente. Generalmente, ésta se manifiesta en forma de inquietud, con movimientos constantes de manos y pies y/o hablando sin parar. 
Otra de las características fundamentales de los TDAH se encuentra en su dificultad para inhibir impulsos y pensamientos. Es por eso que, a pesar de la edad, siguen metiendo la pata con frecuencia y toman decisiones importantes de manera precipitada e impulsiva, sin analizar las consecuencias. Dicen lo que piensan sin sopesar quién está delante y además presentan una escasa tolerancia a la frustración y muchas dificultades para esperar. 
Estas manifestaciones hacen que la vida de un adulto con TDAH sea  a veces muy difícil y más cuando, por si fuera poco, los estudios establecen que un 60-70% de ellos tiene algún riesgo de padecer dificultades sociales, trastornos de ansiedad, frustración e ira, trastornos afectivos, depresión, trastornos del sueño, u otros debidos a la falta de control (conducta antisocial, trastornos compulsivos, abuso de sustancias o accidentes de tráfico). 

Las ‘ventajas’ del TDAH 
Sin embargo, no solo poseen áreas vulnerables. También gozan de cualidades muy positivas que a veces olvidamos y que hay que fomentar por encima de todo porque desde ellas puede cimentarse el éxito de su vida futura. Muchos son inteligentes, creativos, divertidos y realizan actos elogiosos. Algunos son muy queridos o incluso el alma de su grupo. ( ver entrada en el blog sobre 10 ventajas de ser tdah  http://tdahenadultos.blogspot.com/2012/01/diez-ventajas-de-ser-hiperactivo.html  )
Pero de lo que no cabe duda es que la vida con ellos es muy intensa y quererlos supone un gran reto. Más cuando son adultos y no los entendemos, ni gozamos de autoridad para controlarlos, pues nos obligan a estar en permanente alerta.
Por eso poder hablar hoy de la existencia de TDAH en adultos supone un gran avance, un alivio y una luz para muchas personas aquejadas del trastorno y para sus familias, que hasta ahora se enfrentaban a un problema muchas veces invisible. Por suerte, en la actualidad contamos con profesionales ampliamente preparados para un diagnóstico certero y una intervención eficaz. 
¿Cómo ayudarles? Esta afectación tiene una contrastada base biológica y la medicación con estimulantes ha demostrado ser, también en los adultos, una pieza clave en la mejora de la sintomatología esencial del cuadro. 
Sin embargo, todos los estudios coinciden en establecer que el tratamiento más efectivo es aquél que combina la medicación con una intervención psicológica orientada al desarrollo de habilidades conductuales, cognitivas, sociales, y emocionales que ayuden a controlar los síntomas y los posibles trastornos asociados. S. Young y J. Braham, profesoras del KingsCollege de Londres, fueron pioneras en el desarrollo de un modelo de intervención global para el TDAH en adultos cuya eficacia hoy se encuentra ampliamente contrastada. 
No obstante, además de la medicación y la intervención, todos los estudios avalan que la familia constituye una delas piezas clave de la recuperación. Pero en su importante función, necesitan conocimiento y sobre todo mucha ayuda para orientar, contener y estimular a sus seres queridos y, sobre todo, para no desfallecer con ellos. 
Por todo lo señalado debemos ser positivos. El diagnóstico y la intervención del TDAH son cada vez más tempranos. Gracias a ello, y aunque es un trastorno crónico, es posible que en un futuro muchos de los que trabajaron en la infancia lleguen a la vida adulta con los síntomas esenciales muy controlados y grandes posibilidades de una vida plena. Existen muchos casos de niños que lucharon incansablemente con ayuda de padres y profesionales y que hoy afrontan la vida adulta con amplias posibilidades de éxito. Sin embargo, todavía existen muchos adultos de nuestra generación que no fueron diagnosticados en edad infantil y a los que aún no se les ha ocurrido buscar la causa de sus males en esa dirección. 
Aún queda mucho por hacer. El TDAH en adultos todavía está infradiagnosticado y por ello, mal comprendido e incorrectamente tratado.Ante la sospecha es determinante acudir a profesionales que confirmen el diagnóstico y coordinen el tratamiento. Pero queda un gran reto: reconocer los síntomas y, mucho más difícil, sobre todo para los adultos... pedir ayuda.

jueves, 10 de noviembre de 2011

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA TDAH


En el marco del Seminario TDAH: origen y desarrollo, organizado por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara y el Instituto Tomás Pascual Sanz, el Dr. J. Antoni Ramos-Quiroga pronunció la ponencia Tratamiento del TDAH: medicina basada en pruebas.



Cuando hablamos del tratamiento del TDAH no hablamos de suposiciones sino que hay todo un cuerpo científico detrás que nos guía de qué es lo que tenemos que hacer en la práctica habitual. 

Hoy en día, y más desde el ámbito de la sanidad pública, tendremos que aplicar aquellos instrumentos que hayan demostrado científicamente eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad. 

Situación actual 

El 1,8 por ciento de los niños y adolescentes de la población general reciben medicamentos indicados para el TDAH pero, en cambio, hablamos de que el TDAH afecta al 6 por ciento de los niños. Esto quiere decir que más de la mitad de los niños están sin tratamiento.

En el caso de los adultos la cifra es todavía más escandalosa. Hoy sabemos, según estudios realizados, que el TDAH en adultos afecta al tres por ciento de la población general y según datos de Tarragona están tratados un 0,07 por ciento. Esto nos indica que el TDAH es un trastorno que en niños y en adultos está infradiagnosticado e infratratado. 

Diferentes estudios, alguno de nuestro grupo de trabajo, han demostrado que el tratamiento es seguro desde el aspecto de alteraciones citogenéticas. Y en un estudio de nuestro grupo demostramos que el gen latrofilina 3 (LPHN3) tenía un impacto en la génesis del TDAH en adultos (Genes, Brain Behavior 2010).

Tratamiento del TDAH Infantil. Guía de práctica clínica 

En España disponemos de una Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica equiparable a las guías internacionales. Ha sido publicada en el 2010 y copatrocinada por el Gobierno de Cataluña, el Ministerio de Ciencia y Tecnología, y el Ministerio de Sanidad. Fue coordinada por el grupo de investigación del hospital Sant Joan de Déu, por el doctor Alda. 

Esta guía se centra en niños y adolescentes (6-18 años). La metodología es excelente, revisa toda la evidencia científica existente, y en casos en los que no había un cuerpo científico se llegó a un consenso entre todo el grupo multidisciplinar.

En la guía están explicados de forma detallada todos los procedimientos que se siguieron para la revisión de artículos y de otras guías, y esto hace que en base a la escala AGREE -que mide la calidad de una guía- tenga una de las máximas puntuaciones a nivel internacional. 

El grupo multidisciplinar está formado por neuropediatras, psicólogos, psiquiatras e, incluso, miembros de asociaciones de familiares. 

El objetivo es, a partir de la evidencia científica, dotar a los clínicos, profesores y a los padres de un instrumento que sirva para mejorar el manejo del TDAH en el día a día. 

La máxima evidencia son los estudios ++, que son metanálisis -grandes revisiones de todo los publicado- o ensayos clínicos controlados. En base a una escala de evidencia se agruparon una serie de grados de recomendación. El grado de máxima recomendación es el A, que recoge los metanálisis y ensayos clínicos. 

La guía habla también de cómo hacer el diagnóstico, el seguimiento y una serie de recomendaciones en el aula.

Enfocado en el tratamiento la guía nos recomienda, con un grado de evidencia bastante alto -grado B-, la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres y los niños con TDAH. 

Con un grado de evidencia menor -grado D- la guía recomienda, si el niño tiene un TDAH leve comenzar por un tratamiento conductivo conductual psicológico, que sería el de primera elección. O en el caso de que la familia rechazara un tratamiento farmacológico o de que el niño fuera menor de cinco años.

Dentro del ámbito psicopedagógico con un alto grado de evidencia científica recomienda que los niños y adolescentes con TDAH deben de precisar un programa de intervención que sea individualizado a nivel del ámbito escolar que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales. 

Los expertos de la guía recomiendan que los programas en la escuela deben implicar a la mayor parte del cuadro docente del centro. Por otro lado, cuando hay un mayor impacto a nivel del rendimiento académico va a ser imprescindible hacer una mejora de esa competencia académica en el ámbito escolar. 

Respecto al tratamiento farmacológico, la guía -con la máxima evidencia científica- recomienda el uso de metilfenidato y de atomoxetina. El primero tiene más años de evolución en el mercado.

Un niño con TDAH probablemente va a estar en tratamiento durante muchos años y por ello es importante conocer si el tratamiento va a ser seguro. Y la guía dice que el tratamiento va a ser eficaz a largo plazo y no va a comportar mayores problemas. 

El tratamiento combinado, farmacológico y psicológico conductivo conductual, debe considerarse de primera elección en los casos graves o severos. 

La guía también habla de cómo tratar aspectos comórbidos (en personas con epilepsia o autismo). Y no han demostrado eficacia los tratamientos homeopáticos o la recomendación de hacer dietas restrictivas. 

Algoritmo de tratamiento

La guía propone un algoritmo de tratamiento. Si tenemos un diagnóstico de TDAH leve recomienda comenzar por un tratamiento psicológico de tipo conductivo conductual y apoyo escolar. Ambos tratamientos de forma homogénea y terapia conductual para padres. Si esto no es eficaz tenemos que implementar un tratamiento farmacológico.

Si tenemos un diagnóstico de TDAH moderado o grave hay que hacer un tratamiento multimodal que incluya tratamiento psicológico y farmacológico. Podemos comenzar por metilfenidato o atomoxetina. La guía recomienda hacer una revisión cada tres meses del peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial. 

TDHA en adultos

La situación actual es que en Europa (excepto en Alemania que recientemente se ha aprobado la indicación de metilfenidato para adultos) no tiene la indicación, es decir en el prospecto no pone que está indicado para adultos. Esto hace que haya en torno a 10-20 millones de adultos con TDAH que están huérfanos de recibir un tratamiento. Esto va a cambiar en las próximas semanas en toda la Unión Europea de forma global porque tendremos la indicación del metilfenidato de liberación prolongada.

En una publicación del British Journal of Psychiatry se estudió la persistencia del trastorno a lo largo de la vida y afortunadamente con los años hay un porcentaje de niños que van a dejar de tener el trastorno, pero el 40 por ciento van a continuar teniéndolo en la edad adulta y, en cambio, si se compara el porcentaje de personas que mantienen el tratamiento cae dramáticamente. Esto es un problema muy serio -en la adolescencia es cuando más se abandona- porque puede aparecer el consumo de drogas. A lo largo de la vida el 40 por ciento de las personas que tienen un TDAH van a tener una dependencia al cannabis, la cocaína, el alcohol... a drogas. 

En definitiva si no tratamos ni a la mitad de TDAH, quizás no tendríamos que empezar a replantear si un porcentaje del fracaso escolar es debido a que no manejamos correctamente la dislexia, el TDHA y otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Si nos vamos a Finlandia, Suecia o Noruega el número de chavales en tratamiento es el doble que en España y el fracaso escolar es la mitad. 

En el último metanálisis que se ha publicado respecto a la eficacia del metilfenidato en adultos con TDAH, de nuestro grupo, estudiamos qué factores clínicos moderan la mayor o menor eficacia del metilfenidato en adultos. Se observó que hay una heterogeneidad en los resultados porque hay factores que modulan la respuesta al metilfenidato y estudiamos la dosis, la formulación, las semanas de tratamiento, los trastornos comórbidos. Existe una clara relación dosis y eficacia del metilfenidato. Y en un análisis multivariante observamos como la dosis, el tipo de formulación y la presencia de drogas interactuaban entre ellos y tenían gran importancia. 

En Cochrane Database 2011 saldrá publicado el primer metanálisis respecto a la eficacia de las anfetaminas para los adultos con TDAH y se observó que las anfetaminas eran realmente eficaces en adultos, pero sólo se incluyen siete estudios. 

En el año 2010 la revista JAMA publicaba un ensayo clínico sobre la eficacia de la terapia conductiva conductual para adultos con TDHA que no habían acabado de responder al tratamiento farmacológico. Y demostraba la eficacia de la terapia a las 12 semanas, a los seis meses y al año de seguimiento. 

La terapia metacognitiva según una publicación en elAmerican Journal of Psychiatry también demostró eficacia.

Guías Europeas en el adulto

Hay guías de revisiones sistemáticas del manejo del TDAH en adultos: la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) o la de la Association for Psychopharmacology. Yo les voy a hablar del primer consenso europeo generado por toda la red europea de profesionales que trabajan en el TDAH en adultos. Está publicado en la revista BMC Psychiatry (2010; 10-67) donde se puede descargar. Es una amplísima revisión. La European Network Adult ADHD son 40 profesionales de 18 países y la guía fue realizada entre el año 2003 y 2009. 

Y, ¿qué se recomienda? Primero tratar los síntomas del TDAH. Si no lo tratamos las consecuencias van a ser negativas. Y no es muy diferente a lo que se hace en niños. Se hace un tratamiento multimodal en función de las necesidades individuales de cada paciente. 

El primer paso es hacer psicoeducación, explicar qué es el TDAH, qué impacto ha tenido a lo largo de su vida, y entender los síntomas para poderlos manejar mejor. 

Respecto al tratamiento el consenso europeo recomendaba de forma paralela empezar con tratamiento farmacológico por la elevada eficacia. Los fármacos de elección son estimulantes: metilfenidato o anfetaminas, y en segunda línea atomoxetina. Y si fracasan se puede usar bupropion, clonidina, desimipramina, guanfacina o modafinilo. 

Como uno de los síntomas es el déficit de atención, si le pautamos medicaciones que requieren tomarse 3 veces al día se van a olvidar. Por ello se ha desarrollado metilfenidato que sólo requiere una toma al día, o la atomoxetina que también requiere sólo una toma diaria. Y a nivel infantil favorece que la medicación no la tenga que tomar en la escuela, sino antes de salir de casa. 

A veces se requiere combinar metilfenidato de liberación prolongada con inmediata -tanto en niños como adultos- o atomoxetina con un estimulante si la respuesta no acaba de ser del todo eficaz. Y si hay comorbilidad habrá que tratarla. Los suplementos dietéticos no han demostrado que puedan ser útiles para manejar el TDAH.

Conclusiones

-Tanto en niños como en adultos se dispone de evidencia científica de la eficacia en el tratamiento del TDAH, tanto de tratamiento psicológico como farmacológico. 

-Si tenemos que hacer tratamiento farmacológico las guías recomiendan empezar por metilfenidato o atomoxetina.

-El tratamiento psicológico que ha demostrado eficacia es el psicológico cognitivo conductual. No el psicoanálisis. 

-También se dispone de otras opciones de fármacos, pero de los que no hay tantos estudios.

El trastorno de las oportunidades 

Para finalizar me gustaría rebautizar el TDAH y llamarlo el trastorno de las oportunidades porque constantemente vemos adultos que no han sido diagnosticados en la infancia y llegan con fracaso escolar, problemas legales, consumos de drogas, en el paro... Y pensamos que es el trastorno de las oportunidades perdidas. Pero por otro lado, es el trastorno de las oportunidades ganadas si hacemos un correcto manejo desde la infancia o en cualquier punto, si no lo hemos diagnosticado correctamente en la infancia, podremos ganar esas oportunidades que habíamos perdido.
El British Journal of Psychiatry publicó en su portada un dibujo de Darcy Easton -una niña de 11 años- que realizó para explicar cómo vivía ella el TDAH y es una réplica del cuadro El grito, de Edvard Munch, donde se ve el malestar que puede generar el TDAH.