domingo, 20 de mayo de 2012

TDAH ADULTOS



18-05-2012 por 



Carlos E. Orellana Ayala (Neurólogo Pediatra – Guatemala)
EL PRINCIPIO DE LA HISTORIA
Es probable que fuésemos los profesionales de la pediatría quienes levantamos la voz de alerta en relación al TDAH en los adultos (TDAH-A) por algunas razones:
a) Vimos a nuestros pacientes pediátricos con TDAH crecer y adentrarse en la adolescencia con persistencia de las manifestaciones.  Pasaron a la vida adulta y dejaron nuestros consultorios pero llevando consigo el TDAH no como una entidad residual, sino como una realidad a la que cotidianamente debían enfrentar y que, en muchos casos, afectaba su funcionamiento general.
b) Cada vez que concluíamos en el diagnóstico de TDAH y explicábamos a los padres sobre la entidad, su origen, manifestaciones y tratamiento, solíamos escuchar una expresión que terminó siendo muy familiar para nosotros: “yo era igual que mi hijo/a”, “yo tengo problemas similares a los de mi hijo/a”, etc.   Entonces descubríamos que el TDAH en esa familia no afectaba solamente al niño o adolescente por el que nos consultaban, afectaba con diferente intensidad a otros miembros de la familia incluyendo adultos.
c) El mundo de las especialidades pediátricas (neuropediatría, psiquiatría infanto-juvenil) y de la psicolog{ia-psicopedagogía escolar ha producido tanta investigación facilitando un amplio conocimiento.   Del seguimiento de casos derivaba una realidad: la persistencia del TDAH en la vida adulta de muchos pacientes que un día frecuentaron los consultorios pediátricos.
d) Con el perdón de mis colegas neurólogos y psiquiatras de adultos, quiero señalar que las primeras evaluaciones e investigaciones del TDAH en adultos fueron emprendidas por profesionales del área de la pediatría, al menos en su mayoría.
Hoy se tiene claridad en cuanto que el TDAH es, o se conceptualiza, como una condición que no está limitada o restringida a la infancia y adolescencia.   ¿Por qué fue tan difícil llegar a este punto?, se pueden mencionar al respecto algunas razones:
a) La reducción de los signos a lo largo del tiempo
b) La dificultad en la evaluación, especialmente en cuanto se refiere a la recolección de datos desde la infancia
c) La alta comorbilidad o traslape con otras entidades neuropsiquiátricas
d) La preocupación de los profesionales en cuanto al riesgo de autodiagnóstico (McCough, 2004)
e) La falta de datos estadísticos
f)  La falta de conocimiento científicamente validado.
Durante mucho tiempo se considero al TDAH-A como un desorden residual o como un desorden con resolución o remisión parcial y no como una entidad en sí misma, con toda su comorbilidad y carga de disfuncionalidad.
EPIDEMIOLOGÍA
La persistencia de los signos-síntomas del TDAH en la vida adulta se estima, dependiendo del tipo de estudio, que puede oscilar entre 58 a 70% de los casos (Barkely, 2002).   La falta de criterios específicos contribuye a considerar que 2 a 3% de la población adulta presenta TDAH-A, entonces nos quedamos frente a tres realidades que también afectan a los niños:
a) Falta de diagnóstico
b) Sobrediagnóstico
c) Diagnóstico equivocado o que no considera las comorbilidades posibles

CUESTIÓN DE CRITERIOS
Para el momento actual el diagnóstico del TDAH-A se orienta en dos sentidos: la propuesta de los criterios del Wender-Utah y la de los criterios del DSM-4 (McCough, 2004).
Los criterios de Utah propuestos por Wender requieren de un diagnóstico retrospectivo, dificultades en relación a inatención e hiperactividad y al menos dos signos-síntomas residuales (inatención, hiperactividad, inestabilidad del humor, irritabilidad, baja tolerancia al estrés, desorganización e impulsividad).   La escala Wender-Utah es autocompletada, es decir que el mismo paciente responde a los ítems de la misma; ha sido una escala utilizada en diversidad de estudios pero gradualmente se distancia de la propuesta del DSM en algunos puntos:
a) Incluye únicamente a individuos con inatención o hiperactividad-impulsividad que han persistido a lo largo de la vida
b) Los pacientes con el tipo predominantemente inatento quedan, básicamente, excluidos
c) La presencia de síntomas relacionados con inestabilidad del humor puede confundir con trastornos del humor
d) Excluye al TDAH-A comórbido con depresión mayor, psicosis o desórdenes de la personalidad.
Lo anterior nos confronta con varios hechos: muchos casos de TDAH-A han sido funcionales en la infancia y las manifestaciones propias del TDAH pudieran haber quedado ocultas por condiciones particulares de la estructura de casa o del centro escolar, se expresa cuando se imponen nuevos retos que demandan recursos ejecutivos que no son lo suficientemente eficaces para permitir adaptarse y ser exitosos frente a esas nuevas demandas, adicionalmente es claro que el tipo predominantemente inatento suele persistir a lo largo de la vida, claro que con expresiones diferentes pero siempre con disfuncionalidad importante en la atención.   Finalmente, la presencia de otros trastornos neuropsiquiátricos no excluye al TDAH-A necesariamente, al igual que en los niños, la comorbilidad del TDH-A es alta.
Por otro lado tenemos la dirección que nos ha marcado el DSM.  Desde el DSM-III que presentó al TDAH-A como un desorden residual hasta el DSM-IV que persiste careciendo de aplicabilidad incluso para adolescentes mayores y, en consecuencia, población adulta.  Estos criterios del DSM-IV son perfectamente aplicables para poblaciones escolares desde pre-escolar hasta los primeros grados de la escuela secundaria en cuanto a los criterios de hiperactividad-impulsividad porque los de inatención pueden cubrir un segmento más amplio de edad, al menos en mi opinión personal.
Nos resultaría difícil aplicar a un adulto un criterio como: “a menudo correo salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo”.   A pesar de todo esto el DSM en todas sus ediciones nos ha dado un lenguaje común, un punto de encuentro y una referencia que no puede pasarse por alto.   Los criterios del DSM-IV pueden adaptarse a la población adulta, pero citando literalmente a Mc Cough y Barkley anotamos: “Althoughthe DSM criteriahavebeensuccesfullyadaptedforidentification of adultpatientswith ADHD, significan limitationsremains” (Mc Cough, 2004), lo he querido dejar escrito en inglés para conservar la fuerza de la opinión de estos dos profesionales que son referencia en cuanto al TDAH.
El DSM-V nos presentará un panorama interesante, no serán necesarios 6 de los nueve criterios de inatención o de hiperactividad o impulsividad, bastará con cumplir cuatro criterios para los mayores de 17 años.  Esto es un adelanto dado que muchos adultos con disfuncionalidad no alcanzaban el punto de corte de al menos 6 de los criterios propuestos en inatención o 6 en hiperactividad-impulsividad.   Un punto que queda un poco en el aire es el observar las manifestaciones en dos o más ambientes, usualmente casa y escuela; los adultos tienen espacios mucho más amplios de acción que la casa o la escuela, en su caso la casa y el trabajo aunque en realidad estos dos ambientes es en donde más puede impactar la disfuncionalidad.
En conclusión: necesitamos criterios específicos para la edad adulta y que estén adecuadamente validados.  Así como los pediatras decimos que “los niños no son adultos pequeños”, los “adultos con TDAH no pueden visualizarse desde la perspectiva del TDAH que ha sido definido para los niños”.   La falta de criterios conduce a la falta de diagnóstico como ya anotamos anteriormente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, CUANDO LOS SIGNOS SE CONVIERTEN EN SÍNTOMAS
En el caso de los adultos la disfunción se siente, en algunos casos se observa y en otros solamente se siente.  Los signos del TDAH pueden ya no ser signos, se convierten en síntomas: siente la disfunción aunque externamente esta no sea observable.  No es extraño escuchar que los adultos con TDAH-A sienten que necesitan un mayor esfuerzo para alcanzar los mismos resultados que otras personas, o que en su mente fluyen las ideas sin parecer poder ordenarse, que sienten en su interior un gran deseo de moverse cuando deben permanecer quietos y atentos, etc.
Ramos-Quiroga y colaboradores publicaron un artículo en Revista de Neurología que me parece organiza las manifestaciones clínicas del TDAH en una forma muy elocuente (Ramos-Quiroga, 2006) a lo que agrego algunas observaciones personales:
a) Cuestiones académicas: menor formación académica a pesar de disponer de recursos cognitivos apropiados, problemas de adaptación y disciplina en el ambiente académico.
b) Cuestiones laborales: peor adaptación laboral, dificultad en el control de impulsos que puede conducir a dificultades laborales, más accidentes de tráfico y de mayor gravedad.
c) Relaciones interpersonales: mayores dificultades en las relaciones interpersonales, especialmente en las relaciones de pareja.
d) Consumo de substancias.   Los adultos con TDAH-A inician más tempranamente el consumo de cigarrillos, se conviertes más fácilmente en fumadores crónicos y tienen mayor dificultad para dejar de utilizarlo (Molina BS, 2003; Rohde, 2004)
e) Conducta antisocial.
f)  Comorbilidad con trastorno depresivo mayor o con episodios de depresión breve recurrente, trastorno obsesivo compulsivo, etc.   Debe considerarse que hasta 60-70% de los adultos con TDAH-A presentan comorbilidad neuropsiquiátrica, tal y como ocurre con el paciente pediátrico.
g) Los TDAH-A con funcionalidad límite: estos probablemente no manifiesten con severidad lo anotado en los incisos de la “a” a la “f”, pero su funcionalidad general no es la esperada para una persona de su edad o se requiere de esfuerzos adicionales para alcanzar resultados similares a otras personas de su edad.
Las mediciones psicométricas probablemente no nos aporten tantos datos valiosos como ocurre con los niños y adolescentes.  Es claro que el diagnóstico del TDAH y del TDAH-A es un diagnóstico eminentemente clínico, es decir se basa en la historia y la observación, pero las pruebas psicométricas nos permiten adentrarnos en el conjunto de manifestaciones asociadas y conocer los procesos de pensamiento explorando las funciones cognitivas, de esta forma se perfila mejor el cuadro y se conocen algunas de sus comorbilidades, esto es menos productivo en el caso de los adultos pudiendo tener resultados completamente normales en las pruebas de laboratorio neuropsicológico pero con una gran disfuncionalidad en la vida cotidiana.   Esto no implica, en ningún caso, que dejemos de explorar la inteligencia, memoria, percepción viso-espacial, atención y funciones ejecutivas, etc.
La comorbilidad del TDAH-A es alta: ansiedad, depresión, enfermedad bipolar, desórdenes de personalidad, abuso de substancias, etc.   Los profesionales que tratan adultos con problemas neuropsiquiátricos en quienes no se ha considerado la posibilidad del TDAH-A deberían pensarlo si se presentan las siguientes dificultades:
a) Falta de mejoría a pesar de un tratamiento adecuadamente planteado (pero que no ha tomado en cuenta el TDAH-A)
b) Falta de cumplimiento o apego al tratamiento prescrito

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El adulto con TDAH-A debe buscar realizar cambios en la estructura de su casa y ambiente de trabajo para asegurar mayor funcionalidad.  La asistencia de un coach es un recurso que funciona muy bien en muchos casos pero debe ser un profesional con experiencia en el TDAH-A  a fin de asesorar y sugerir cambios que conduzcan a resultados palpables desde el corto plazo por dos razones sencillas: tiempo y dinero; los adultos no están dispuestos a invertir su limitado tiempo en algo que no produzca resultados palpables lo más pronto posible y, en consecuencia, no gastarán su dinero en eso.  Aprender a manejar el tiempo, estrategias de organización y planificación de  rutinas de vida (Solanto, 2008).   La terapia cognitivoconductual es el modelo de intervención apropiado cuando el cuadro es refractario y asocia depresión, ansiedad o falta de adherencia al tratamiento (Safren, 2005)
La alimentación sana y balanceada, con contenido suficiente de todos los nutrientes esenciales es indispensable.  Se sugieren suplementos de zinc, omega 3 y otros, estas sugerencias se basan en reportes anecdóticos o en reportes de series de casos muy pequeñas de manera que es difícil generalizarlo para la población general.   Desayunar bien y mantener a lo largo del día un aporte nutricional balanceado es la alternativa en este caso.    Esto sin olvidar el consumo de suficiente cantidad de agua pura (no menos de dos litros al día).
Es importante evitar la cafeína y substancias relacionadas, el tabaquismo o el consumo de bebidas alcohólicas.    La práctica periódica de ejercicio contribuye a liberar estrés y facilita mantener un buen estado de salud física y mental.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los psicoestimulantes son la primera línea de tratamiento, especialmente el metilfenidato.  La Atomoxetina es una buena opción terapéutica a la que se suman otros fármacos:
a) Bupropion: puede ser de gran utilidad si hay tabaquismo asociado.  Debe tenerse precaución de no utilizarse en personas con epilepsia o trastornos de alimentación.
b) Venlafaxina y otros inhibidores de la recaptación de serotonina.
c) Antidepresivos tricíclicos.
d) Modafinilo: inicialmente se utilizó en narcolpesia, pero ha resultado ser una buena opción en pacientes con TDAH-A.
e) Guanfacina.
f)  Fármacos nicotínicos.
g) Etc.
La selección del fármaco depende del cuadro general y la comorbilidad asociada.
BIBLIOGRAFÍA
Barkley RA, Fischer M, et al.  The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and definition of disorder.  Journal of Abnormal Psychology 2002; 111: 279-289.
McCough J, Barkley RA.  Diagnostic Controversies in Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder.  American Journal of Psychiatry 2004; 161: 1948-1956.
Molina BS, et al.  Childhood predictors of adolescent substance use in a longitudinal study of children with ADHD.   Journal of Abnormal Psychology 2003; 112: 497-507.
Ramos-Quiroga JA, et al. Tratorno por déficit de atención con hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapeútica.   Revista de Neurología 2006; 42: 600-606.
Rohde P, et al.   Psychiatric disorders, familial factors, and cigarette smoking.   Nicotine Research 2004; 6: 119-132.
Safren SA, et al.  Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms.  Behavioral Research Therapy 2005; 43: 831-842.
Solanto M, et al.  Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD.   Journal of Attention Disorders, 2008; 11: 728-736.

sábado, 19 de mayo de 2012

Manifestaciones clínicas del TDAH en adultos



Durante mucho tiempo se ha pensado que los niños y niñas superaban el trastorno por déficit de atención e hiperactividad al llegar a la adolescencia, las investigaciones actuales muestran que hasta un 70 por ciento de los niños que presentaban TDAH en la infancia continúan teniendo dificultades en la vida adulta.
En los adultos con TDAH se han descrito alteraciones en el rendimiento académico, la adaptación al medio laboral, las relaciones interpersonales, los problemas en la conducción de vehículos, así como en el estado mental y un elevado riesgo de consumo de sustancias tóxicas.
Los adultos presentan una variedad aún más complicada de trastornos psiquiátricos que los niños, como un mayor riesgo de problemas derivados del consumo de sustancias tóxicas, depresión, ansiedad, mayor riesgo de accidentes de tráfico (Barkley y cols., 2002), así como de contraer enfermedades de transmisión sexual (Spencer y cols., 2002). Se debe tomar en cuenta que el adulto desde la niñez ha debido crear mecanismos y recursos para así compensar su déficit de atención y poder ser funcional en su vida académica y laboral, a costa de gran esfuerzo.
En población adulta se dispone de menos datos epidemiológicos, pero los estudios realizados señalan que el TDAH también se manifiesta en personas adultas y con una frecuencia destacada. Los resultados de estos trabajos han encontrado prevalencias del TDAH entre el 4% y el 5%. Actualmente en España se han diagnosticado solo un 3% de los adultos con TDAH, en muchas consultas de atención primaria y de psiquiatría, muchos adultos acuden a ellas y son tratados de patologías como ansiedad, depresión trastorno de abusos de sustancias, cuando realmente en el fondo estas patologías son cuadros comorbidos de un TDAH de adulto no diagnosticado.
Podemos observar la evolución en el adulto:
En el rendimiento académico tienden a lograr una menor formación académica. Presentan problemas de adaptación y disciplina en el ámbito escolar.  En cuanto a las dificultades en el aspecto laboral suele tener que ver con el control de impulsos y la inatención. También se han observado alteraciones en la habilidad de conducción, asumiendo más riesgos, más temeraria,  más accidentes, etc. Se han descrito también  mayores dificultades en las relaciones personales y en  las relaciones de pareja. Del mismo modo existen en los adultos con TDAH  más trastornos psiquiátricos comórbidos y consumo de sustancias.

Desde el DSM-III (1980) se entiende que el trastorno puede afectar a los adultos. A partir del DSM-III-R (1987) se describe formalmente la posibilidad de realizar el diagnóstico de TDAH en los adultos.
Para poder realizar un diagnóstico de TDAH en una persona adulta es preciso que el trastorno los síntomas estén presentes desde la infancia, como mínimo desde los 7 años. El sujeto debe continuar presentando una alteración clínicamente significativa o un deterioro en más de dos áreas importantes de su actividad, como el funcionamiento social, laboral, académico o familiar. Los adultos con TDAH suelen manifestar principalmente síntomas de inatención y de impulsividad, ya que la hiperactividad disminuye con la edad.
Asimismo, los síntomas de hiperactividad suelen tener una expresión clínica ligeramente diferente a la encontrada en los niños. Por ejemplo, uno de los síntomas de hiperactividad en los niños puede ser el correr por todas partes, subirse a los muebles de forma constante, mientras que en la edad adulta el mismo síntoma se manifiesta como un sentimiento subjetivo de inquietud. Un motor que le lleva a estar generando actividades continuamente, es una actividad endógena que en al adulto genera ansiedad.
Comparativa de SÍNTOMAS Entre niños y ADULTO CON TDAH (Moraga, 2008)
SÍNTOMAS DE INATENCIÓN DSM-IV EN EL NIÑO
  1. Tiene dificultades para sostener la atención.
  2. Es olvidadizo y se distrae con facilidad.
  3. Le cuesta continuar lo que ha empezado.
  4. Es desorganizado.
  5. Pierde cosas.
  6. No escucha.
SÍNTOMAS DE INATENCIÓN EN EL ADULTO
  1. Tiene dificultades para sostener la atención.
  2. Es olvidadizo y se distrae con facilidad.
  3. Mala concentración.
  4. Maneja y organiza mal el tiempo.
  5. No sabe dónde ha colocado las cosas.
  6. Tiene dificultades para acabar las tareas.

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD DSM-IV EN EL NIÑO
  1. Se revuelve y está inquieto.
  2. Corre o trepa en exceso.
  3. No puede estar quieto al jugar o trabajar.
  4. Habla en exceso.
  5. Parece estar “en marcha”, como si le        hubieran dado cuerda.

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD EN EL ADULTO
  1. Muestra un sentimiento de inquietud interna.
  2. Sentimiento subjetivo de inquietud mientras está sentado.
  3. Predilección por los trabajos movidos.
  4. Habla en exceso.
  5. Se siente acelerado y agobiado.
SÍNTOMAS DE IMPULSIVIDAD DSM-IV EN EL NIÑO
  1. Precipita las respuestas.
  2. No puede esperar su turno.
  3. Se entromete o interrumpe a los otros.

SÍNTOMAS DE IMPULSIVIDAD EN ADULTOS
  1. Conduce demasiado rápido
  2. Cambia de trabajo de manera impulsiva.
  3. Se irritable y encoleriza con facilidad.

Algunos otros síntomas van asociados a la inatención, hiperactividad e impulsividad.
Estos pueden incluir:
  1. Problemas con el autocontrol y la regulación del comportamiento
  2. Pobre memoria funcional. (La memoria temporal que utilizamos para realizar ciertas tareas y resolver determinados problemas en el momento)
  3. Escasa  persistencia en los esfuerzos hacia las tareas
  4. Dificultades con la regulación de las emociones, la motivación y la excitación (cambio brusco de carácter)
  5. Inconsistencia  mayor que lo normal en la ejecución de las tareas o del trabajo
  6. Tardanza crónica y pobre percepción y control del tiempo
  7. Se aburren fácilmente
  8. Autoestima empobrecida

sábado, 12 de mayo de 2012

Nuevo test para detectar la hiperactividad


Presentado en el marco de un congreso que tiene lugar en Donostia, ha sido ya probado con 1.500 niños y niñas


En el marco del cuarto Congreso del trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha presentado un nuevo test para ayudar al diagnóstico de la hiperactividad.
Flavio Banterla, director de Nesplora, explica que se trata de un test que utiliza la realidad virtual para recrear una clase escolar en la que medimos los procesos de atención de alumnos y alumnas.


AULA es un test de evaluación que emplea la realidad virtual para facilitar el diagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH)

El sistema AULA analiza el comportamiento del niño o niña dentro de una clase escolar virtual. La prueba es percibida inicialmente como un juego, en el que hay que realizar una tarea mientras se presentan diferentes distractores típicos de un aula escolar.

El test evalúa los factores que determinan la existencia de TDAH:
  • Atención sostenida
  • Atención dividida auditiva y visual
  • Impulsividad
  • Actividad motora excesiva (Hiperactividad)
  • Tendencia a la distracción (usa un sensor de movimiento)
  • Velocidad de procesamiento
Como resultado final, el sistema devuelve un informe de evaluación que ayudará al clínico a realizar un diagnóstico más preciso y seguro.

AULA es el único test que puede dar un perfil cognitivo atencional y de movimiento completo y ha sido desarrollado en colaboración con el Grupo de Neuropediatría de la Clínica Universidad de Navarra


lunes, 7 de mayo de 2012

BUPROPION, FARMACO DE SEGUNDA ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL TDAH

Otro fármaco que podría ser útil en el tratamiento de pacientes con TDAH con o sin consumo de drogas es decir y patología dual es el bupropión. Este fármaco, indicado para el tratamiento de la depresión y de  la dependencia de nicotina,  Pero por otro lado se ha mostrado eficaz para el abordaje del TDAH, como farmaco de segunda linea de elección para el tratamiento del TDAH, como así tal como muestran diversos ensayos clínicos controlados con pacientes tratados  con placebo freten a otro grupo tratado  con buprpopion.

Fármaco de segunda elección
El Bupropion, decimos que es un fármaco de segunda elección porque , la tasa de respuesta al tratamiento es mas baja que con el tratamiento de los que llamaríamos de primera elección como son el METILFENIDATO y la ATOMOXETINA, cuya tasa de pacientes respondedores es casi del  100%, siendo la causa de su retirada por diferentes efectos secundarios en algunos pacientes. 

MECANISMO DE ACCIÓN
Antidepresivo y deshabituante del tabaco. Bupropion es un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenalina y dopamina) con un mínimo efecto sobre la recaptación de indolaminas (serotonina) y que no inhibe la acción de ninguna monoaminooxidasa. Se desconoce el mecanismo por el cual bupropion potencia la capacidad de los pacientes para abstenerse de fumar. No obstante, se supone que en esta acción intervienen mecanismos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos.

FARMACOCINETICA
Vía oral:
-Absorción: Tras la administración oral de 150 mg (comprimido de liberación prolongada) a voluntarios sanos, se observaron concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) de 100 nanogramos/ml a las 2,5 a 3 horas. Los valores de la exposición total al medicamento (AUC) y de la Cmáxde hidroxibupropion son aproximadamente 3 y 14 veces más altos, respectivamente, que los valores de Cmáx y AUC de bupropion. La Cmáxde treohidrobupropion es comparable a la Cmáx de bupropion, mientras que la AUC de treohidrobuporpion es aproximadamente 5 veces mayor que el de bupropion. Los niveles plasmáticos máximos de hidroxibupropion y treohidrobupropion se alcanzan después de unas 6 horas de la administración de una dosis única de bupropion. El estado de equilibrio de bupropion y sus metabolitos se alcanza en 5-8 días. Se desconoce la biodisponibilidad absoluta; aunque al menos un 87% de la dosis es absorbida. La absorción oral no está significativamente afectada cuando se toma de alimentos.
- Distribución: Se distribuye ampliamente, siendo el volumen de distribución aparente de 2000 l. Bupropion, hidroxibupropion y treohidrobupropion se unen moderadamente a proteínas plasmáticas (84%, 77% y 42%, respectivamente). Bupropion y sus metabolitos activos se excretan en leche humana. En estudios realizados con animales, se ha demostrado que bupropion y sus metabolitos activos atraviesan la barrera hematoencefálica y la placenta.
- Metabolismo: se metaboliza ampliamente en el hígado, con formación de tres metabolitos activos farmacológicamente en plasma: hidroxibupropion y los isómeros aminoalcohólicos treohidrobupropion y eritrobupropion. Estos pueden tener importancia clínica, ya que sus concentraciones en plasma son tan o más altas como las de bupropion. Los metabolitos activos son metabolizados a metabolitos inactivos (algunos de los cuales no se han caracterizado completamente pero pueden incluir conjugados) y excretados en orina.
Estudios in vitro indican que bupropion se metaboliza a su metabolito activo principal, bupropion, principalmente por la CYP(citocromo P450)2B6 y, en menor medida, por CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 y 2E1. Por el contrario, la formación de treohidrobupropion implica un proceso de reducción del carbonilo, en el cual no intervienen las isoenzimas del citocromo P450 (ver Interacciones).
Bupropion e hidroxibupropion son inhibidores de la isoenzima CYP2D6. Tras la administración por vía oral de una dosis única de 150 mg, no hubo diferencia en cuanto a Cmáx, semivida, tiempo empleado en alcanzar la concentración máxima (Tmax), AUC o aclaramiento de bupropion o de sus metabolitos principales entre fumadores y no fumadores.
Se ha demostrado que bupropion induce su propio metabolismo en animales, después de administración subcrónica. En humanos, no hay evidencia de inducción enzimática en pacientes que reciben las dosis recomendadas de hidrocloruro de anfebutamona durante 10 a 45 días.
- Eliminación: Un 87% y 10% de la dosis radiactiva se recuperó en orina y heces, respectivamente. La fracción de la dosis wue se excretó de forma inalterada fue sólo del 0,5%. Menos del 10% de esta dosis fue recogida en la orina en forma de metabolitos inactivos.
El aclaramiento aparente medio es aproximadamente 200l/h y la semivida de eliminación de bupropion es aproximadamente 20 horas. La semivida de eliminación de hidroxibupropion es aproximadamente 20 horas. Las semividas de eliminación de treobupropion y eritrohidrobupropion son más prolongadas (37 y 33 horas, respectivamente).
- Insuficiencia renal: No se ha estudiado. La eliminación de los principales metabolitos puede verse afectada por una función renal reducida.
- Insuficiencia hepática: La farmacocinética de bupropion y sus metabolitos activos no se diferencia de forma estadísticamente significativa en pacientes con cirrosis leve a moderada respecto a voluntarios sanos, aunque se observó más variabilidad entre pacientes (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). En pacientes con cirrosis hepática se modificaron significativamente los parámetros farmacocinéticos de bupropion y de sus metabolitos.
  
INDICACIONES
-DEPRESIÓN
-DEPENDENCIA DEL TABACO: conjuntamente con un apoyo motivacional, está indicado para ayudar a dejar de fumar en pacientes con dependencia a la nicotina.

POSOLOGÍA
- Adultos, oral: La dosis inicial es de 150 mg al día durante seis días, pudiendo aumentar a partir de entonces a 150 mg dos veces al día. Deberían transcurrir al menos 8 horas entre dosis sucesivas. Dosis máxima: 300 mg/día.
-[DEPENDENCIA DEL TABACO]: Se recomienda comenzar el tratamiento mientras el paciente todavía fuma y fijar una "fecha para dejar de fumar" dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, preferiblemente en la segunda semana. La dosis única máxima no deberá exceder 150 mg y la dosis diaria total no deberá exceder 300 mg.
- Duración del tratamiento: Los pacientes deberán ser tratados durante 7-9 semanas. El tratamiento deberá ser interrumpido, si no se observa efecto alguno a las siete semanas.
- Uso en niños y adolescentes: No se recomienda el uso en pacientes menores de 18 años de edad, ya que no se ha evaluado la seguridad y eficacia.

CONTRAINDICACIONES
- Hipersensibilidad a bupropion o a cualquiera de los excipientes.
- CONVULSIONES: Transtorno convulsivo actual o pasado. En ningún caso se excederá la dosis máxima recomendada, ya que hay riesgo de convulsiones en función de la dosis. A dosis de hasta la dosis diaria máxima recomendada (300 mg/día), la incidencia de convulsiones es aproximadamente de un 0,1% (1/1.000).
Antes de comenzar el tratamiento deberá descartase la presencia de posibles factores de riesgo que predisponen a convulsiones. Si a pesar de ello, se opta por tratar a estos pacientes (ej: insuficiencia renal o hepática, diabetes mellitus, uso de estimulantes, uso excesivo de alcohol), no se sobrepasará la dosis de 150 mg día durante toda la terapia.
La aparición de convulsiones está estrechamente relacionado con la presencia de factores de riesgo predisponentes. Por consiguiente, se administrará con extrema precaución a pacientes con una o más condiciones que predisponen a un umbral de convulsiones más bajo. Éstas incluyen:
- Historia de [TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO], [TUMOR CEREBRAL], administración concomitante de otros medicamentos de los que se conoce que disminuyen el umbral de convulsiones (p. ej. -por ejemplo- antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, esteroides sistémicos, antimaláricos, tramadol, quinolonas, antihistamínicos sedantes).
Además, deberá tenerse precaución en aquellas circunstancias clínicas relacionadas con un mayor riesgo de convulsiones. Éstas incluyen: uso abusivo de alcohol, interrupción repentina de la administración de alcohol o benzodiacepinas, diabetes tratada con hipoglucemiantes o insulina y uso de estimulantes o productos anorexígenos.
- [BULIMIA], [ANOREXIA NERVIOSA]: Historial de bulimia o anorexia nerviosa. Se han registrado un aumento en la incidencia de convulsiones en pacientes con bulimia tratados con bupropion de liberación inmediata.
- CIRROSIS HEPATICA: Cirrosis hepática grave.
- [TRASTORNOS BIPOLARES]: Historia de trastorno bipolar (maniaco-depresivo).
- [TUMOR CEREBRAL]: Tumor del Sistema nervioso central.
- Pacientes que estén en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas.
- Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).

PRECAUCIONES
- [REACCIONES HIPERSENSIBILIDAD]: Deberá interrumpirse la administración si los pacientes experimentan hipersensibilidad o reacciones anafilácticas (p.ej.: "rash" cutáneo, prurito, urticaria, dolor torácico, edema o disnea) durante el tratamiento. También se ha comunicado la aparición de artralgia, mialgia y fiebre junto con "rash" y otros síntomas indicativos de una hipersensibilidad retardada. Estos síntomas pueden parecerse a la enfermedad del suero (ver Reacciones adversas). En la mayoría de los pacientes, los síntomas mejoraron tras interrumpir la administración de anfebutamona e iniciar tratamiento con antihistamínicos o corticosteroides y se resolvieron con el tiempo.

- [INSOMNIO]: En algún estudios clínico el 29% de los pacientes tratados con bupropion (150 mg/día) y el 35% (300 mg/día) experimentaron insomnio frente al 21% con placebo. El 0.6% tuvo que abandonar el tratamiento. En otro estudio el 40% de los pacientes tratados con bupropion (300 mg/día) y el 28% con parches de nicotina (21 mg/día) y el 45% con la combinación de bupropion-nicotina transdérmica frente al 18% con placebo. El insomnio puede mitigarse evitando tomar la dosis a la hora de acostarse.

- [INSUFICIENCIA HEPATICA]: Se metaboliza ampliamente en el hígado formándose metabolitos activos los cuales son a su vez metabolizados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la farmacocinética en pacientes con cirrosis hepática leve a moderada en comparación con voluntarios sanos, pero los niveles plasmáticos de bupropion fueron más variables entre pacientes. Por consiguiente, en pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada y la dosis recomendada en estos pacientes es 150 mg una vez la día. Todos los pacientes con insuficiencia hepática deberán ser vigilados estrechamente para determinar posibles efectos adversos (insomnio, sequedad de boca, convulsiones…) que podrían indicar que los niveles del fármaco o de los metabolitos son elevados.
- [INSUFICIENCIA RENAL]l: Los pacientes con insuficiencia renal no fueron objeto de estudio. Se excreta principalmente en orina en forma de sus metabolitos. Ajustar la dosis y vigilar posibles efectos adversos. Por tanto, la dosis recomendada es 150 mg una vez al día para pacientes con insuficiencia renal.
- [PSICOSIS]: Debido a sus efectos agonistas dopaminérgicos, existe el riesgo de que pueda precipitar episodios de psicosis en pacientes susceptibles.
- [DEPENDENCIA]: Los datos obtenidos en animales indican que puede hacerse uso abusivo del fármaco. No obstante, los estudios sobre uso abusivo realizados con personas y la gran experiencia clínica demuestran que el potencial abuso es bajo.
- Parches trandérmicos de nicotina: Datos clínicos limitados indican que pueden alcanzarse porcentajes de abandono del uso de tabaco más altos, combinando bupropion con un Sistema Transdérmico de Nicotina (STN). No obstante, si se usa terapia combinada con un STN, deberá tenerse precaución y se recomienda realizar un seguimiento semanal debido a la potencial aparición de elevaciones de la presión arterial debido al tratamiento. Antes de comenzar la terapia combinada, los médicos deberán consultar la información de prescripción del STNpertinente.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCION DE VEHICULOS
Puede afectar la capacidad psicomotora. Se ha notificado que causa mareo y aturdimiento. Por consiguiente, los pacientes tendrán precaución antes de conducir o de usar maquinaria hasta que estén seguros de que este medicamento no afecta adversamente su capacidad.

INTERACCIONES
- Fármacos metabolizados por el CYP1A2: Fumar está relacionado con un aumento de la actividad de la CYP1A2. Tras dejar de fumar, puede disminuir el aclaramiento de medicamentos metabolizados por esta enzima, lo que puede ser particularmente importante para aquellos que son fundamentalmente metabolizados por la CYP1A2 con margen terapéutico estrecho (p. ej. teofilina, tacrina y clozapina). Se desconocen las consecuencias clínicas de dejar de fumar sobre otros medicamentos que son parcialmente metabolizados por la CYP1A2 (p. ej. imipramina, olanzapina, clomipramina y fluvoxamina). Además, datos limitados indican que fumar puede también inducir el metabolismo de flecainida o pentazocina.
- Fármacos metabolizados por el CYP2D6 (desipramina, imipramina y otros antidepresivos tricíclicos): Anfebutamona y su principal metabolito hidroxianfebutamona son inhibidores de la ruta de la CYP2D6. En un estudio farmacocinético en humanos, la administración concomitante de hidrocloruro de anfebutamona y desipramina a voluntarios sanos, dio lugar a un aumento de cinco veces del AUC y a un aumento de dos veces de la Cmáx de desipramina. La inhibición de la CYP2D6 estuvo presente durante por lo menos 7 días tras administrar la última dosis del hidrocloruro de anfebutamona.
La terapia concomitante con medicamentos predominantemente metabolizados por esta isoenzima con índices terapéuticos estrechos incluyendo ciertos antidepresivos (como desipramina, imipramina y paroxetina), antipsicóticos (como risperidona y tioridazina), beta-bloqueantes (como el metoprolol) y antiarrítmicos del Tipo C1 (como propafenona y flecainida) deberá iniciarse en el margen más bajo del intervalo de dosis del medicamento concomitante.
- Fármacos que afectan el CYP2B6: Los hallazgos in vitro indican que anfebutamona es metabolizado a su principal metabolito activo hidroxianfebutamona, principalmente por el citocromo P450 2B6 (CYP2B6) (ver Propiedades farmacocinéticas). Por consiguiente, deberá tenerse precaución cuando anfebutamona se administre conjuntamente con medicamentos de los que se conoce que afectan la isoenzimaCYP2B6 (como orfenadrina, ciclofosfamida e ifosfamida).
- Fluoxetina: Hay un estudio en el que se ha observado psicosis grave en un paciente cuando se sustituyó fluoxetina por amfebutamona. Otros dos pacientes tratados con anfebutamona desarrollaron, respectivamente, manía y convulsiones al retirar la fluoxetina.
- Inductores o inhibidores enzimáticos (carbamazepina, ácido valproico): Como anfebutamona se metaboliza ampliamente, se aconseja tener precaución cuando se administre conjuntamente con medicamentos de los que se conoce que inducen el metabolismo (p. ej. carbamazepina, fenobarbital, fenitoína) o inhiben el metabolismo (como el valproato), pues pueden afectar su eficacia y seguridad clínica. En un estudio se demostró que la Cmáx y la AUC de anfebutamona, treohidroanfebutamona y eritrohidroanfebutamona disminuyeron un 85% y los de hidroxianfebutamona aumentaron un 50% cuando se administró anfebutamona (comprimido de liberación inmediata) junto con carbamazepina (en el estado de equilibrio).

En un estudio se demostró que la AUC de hidroxianfebutamona casi se duplicó cuando se administró anfebutamona (comprimido de Liberación Inmediata) junto con valproico, ácido (en el estado de equilibrio). La farmacocinética de anfebutamona y la de los metabolitos treohidroanfebutamona y eritrohidroanfebutamona no se vieron afectadas. El mecanismo de interacción no es claro.
- IMAO: Posible aumento de la toxicidad de anfebutamona. Deberán transcurrir por lo menos 14 días entre la interrupción de la administración de IMAO irreversibles y el inicio del tratamiento con anfebutamona. En cuanto a IMAO reversibles, el periodo depende de la semivida de eliminación plasmática del producto específico. 
- Levodopa: Datos clínicos limitados señalan que hay una mayor incidencia de efectos indeseables (p. ej. náuseas, vómitos, excitación, inquietud y temblor postural) en pacientes que reciben concomitantemente anfebutamona y levodopa.
- Ritonavir: Posible aumento de los efectos adversos de anfebutamona, debido a inhibición de su metabolismo hepático.

EFECTOS ADVERSOS
Es importante advertir que dejar de fumar está frecuentemente relacionado con síntomas de retirada de la nicotina (p. ej. agitación, insomnio, temblor, sudoración), algunos de los cuales son también acontecimientos adversos conocidos relacionados con anfebutamona:

Habituales: (1/100):
- Generales: Fiebre.
- Gastrointestinales: Sequedad de boca, alteración gastrointestinal incluyendo náuseas y vómitos, dolor abdominal, estreñimiento.
- Sistema Nervioso Central: Insomnio, temblor, alteración de la concentración, cefalea, mareo, depresión, agitación, ansiedad. - Cutáneas/Hipersensibilidad: "Rash", prurito, sudoración.
- Reacciones de hipersensibilidad tales como urticaria.
- Sentidos especiales: Alteraciones del sentido del gusto.
No habituales:
- Generales: Dolor torácico, astenia.
- Cardiovasculares: Taquicardia, aumento de la presión arterial (a veces grave), rubor.
- Sistema Nervioso Central: Confusión.
Raras (1/10.000 1/1.000):
- Cardiovasculares: Vasodilatación, hipotensión postural, síncope.
- Endocrinas y metabólicas: Anorexia.
- Sentidos especiales: Tinnitus, alteración de la visión.
- Cutáneas/Hipersensibilidad: Reacciones de hipersensibilidad más graves incluyendo angioedema, disnea/broncospasmo y shock anafiláctico.También se han notificado artralgia, mialgia y fiebre junto con "rash" y otros síntomas indicativos de hipersensibilidad retardada. Estos síntomas pueden parecerse a la enfermedad del suero. También se han notificado eritema multiforme y síndrome de Stevens Johnson.
- Sistema Nervioso Central: Convulsiones: La incidencia de convulsiones es aproximadamente 0,1% (1/1.000). El tipo más frecuente de convulsiones es el de convulsiones tónico-clónicas generalizadas, un tipo de convulsión que puede dar lugar en algunos casos a confusión post-comicial o a alteración de la memoria.

CONSEJOS AL PACIENTE
- No modifique la dosis recomendada ni los intervalos de administración al objeto de reducir el riesgo de convulsiones.
- El medicamento suele tomarse durante 7-9 semanas.
- No tome este medicamento si tiene historial de bulimia o anorexia nerviosa, debido a que hay mayor riesgo de convulsiones.
- Este medicamento y los parches de nicotina no deben administrase juntos sin supervisión médica.

OTRAS CONSIDERACIONES
- Deberían transcurrir al menos 8 horas entre dosis sucesivas. Dosis máxima: 300 mg/día.
- Se recomienda comenzar el tratamiento mientras el paciente todavía fuma y fijar una "fecha para dejar de fumar" dentro de las dos primeras semanas de tratamiento, preferiblemente en la segunda semana. La dosis única máxima no deberá exceder 150 mg y la dosis diaria total no deberá exceder 300 mg.
- Duración del tratamiento: Los pacientes deberán ser tratados durante 7-9 semanas. El tratamiento deberá ser interrumpido, si no se observa efecto alguno a las siete semanas.
- Evaluar periódicamente la efectividad del medicamento.
- Vigilar posibles reacciones adversas.
- Su uso está contraindicados en pacientes que estén en proceso de deshabituación alcohólica o de retirada de benzodiacepinas.

DOPAJE EN EL DEPORTE
Sustancia prohibida en el deporte de competición, susceptible de producir un resultado positivo en un control de dopaje.

SOBREDOSIS
- Síntomas: Se ha comunicado la ingestión aguda de dosis superiores a 10 veces la dosis terapéutica máxima. Además de los efectos referidos en Reacciones adversas, la sobredosificación ha dado origen a la aparición de síntomas que incluyen somnolencia, alucinaciones y pérdida de consciencia. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperaron sin secuelas, raramente se han notificado fallecimientos relacionados con sobredosis de bupropion en pacientes que ingirieron dosis masivas del fármaco.
- Tratamiento: En caso de sobredosificación, se aconseja ingresar en un hospital. Asegurar una vía respiratoria, una oxigenación y una ventilación adecuadas. Puede indicarse lavado gástrico si se efectúa poco después de la ingestión. También se recomienda el uso de carbón activado. No se conoce un antídoto específico para anfebutamona.

EMBARAZO
Categoría B de la Food and Drug Administration (FDA). Los estudios realizados con animales de experimentación no indica que haya efectos directos o indirectos perjudiciales con respecto al desarrollo del embrión o del feto, el transcurso de la gestación y el desarrollo perinatal o postnatal. No obstante, la exposición de los animales fue similar a la exposición sistémica alcanzada en seres humanos a los que se administró la dosis máxima recomendada. Se desconoce el potencial riesgo para los seres humanos. No se ha establecido la seguridad de uso en mujeres embarzadas. Anfebutamona no deberá utilizarse en el embarazo.
MADRES LACTANTES
Bupropion y sus metabolitos se excretan en leche materna humana. Debido a los posibles efectos adversos sobre el lactante se aconseja no tomar este medicamento durante la lactancia.
USO EN NIÑOS
No se recomienda el uso en pacientes menores de 18 años de edad, ya que no se ha evaluado la seguridad y eficacia.
USO EN ANCIANOS
Con dosis únicas y repetidas, se ha señalado que bupropion y sus metabolitos pueden acumularse en mayor grado en los ancianos. En la experiencia clínica no se han identificado diferencias en cuanto a tolerancia entre pacientes ancianos y más jóvenes, pero no puede descartarse que sea mayor la sensibilidad en pacientes ancianos. La función renal en pacientes ancianos está probablemente reducida, de aquí que la dosis recomendada en estos pacientes sea de 150 mg una vez al día.