martes, 30 de agosto de 2011

TRANSTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD (TDAH) POR TONI RAMOS

INDICE

QUÉ ES EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN EL TDAH

LISTADO DE SIGNOS DEL TDAH

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN A LA QUE AFECTA ESTE TRASTORNO

TIPOS DE TDAH

EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS CON LA EDAD

COMORBILIDAD

ALTERACIONES BIOQUÍMICAS Y GENÉTICAS

ALTERACIONES FUNCIONALES

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Neuroplasticidad en el TDAH

TRATAMIENTO

BIBLIOGRAFÍA

__________

QUÉ ES EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

El trastorno por déficit de atención es un diagnóstico psiquiátrico, el más reciente de todos ellos, que se ha descrito como un trastorno del neurodesarrollo, como más adelante se comentará. Se trata de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 años, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta (Ramos-Quiroga et al., 2005a).

Solo una tercera parte de los niños con diagnóstico de TDAH, cumplen criterios diagnósticos en la edad adulta y entre el 30% y el 50% de los niños afectados experimentan claras mejorías en muchos de los síntomas al crecer. El resto de los afectados en la infancia van a tener síntomas del trastorno o problemas de adaptación en la edad adulta.

Se trata de un diagnóstico que, en sí mismo no es grave, pero que trae asociados un gran número de problemas y consecuencias que sí lo pueden ser (Ramos-Quiroga et al., 2006a). Por este motivo, es muy importante que se realice un buen diagnóstico a tiempo y que se instaure un tratamiento adecuado para la persona afectada ( Ramos-Quiroga et al., 2006b)


SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE CARACTERIZAN EL TDAH

Tanto en niños como en adultos, el TDAH se caracteriza por (Ramos-Quiroga et al., 2005b):

  1. Dificultad de concentración y atención

  2. Impulsividad

  3. Inquietud psicomotora o hiperactividad.

En los niños, los síntomas más llamativos y los que más inquietan a los padres y a los maestros son los síntomas de hiperactividad e inquietud psicomotora. Se trata de aquellos niños que son un torbellino en casa y en la escuela, que son imposibles de controlar (imagen_1)

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Imagen_1

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Algunos autores consideran que la impulsividad podría ser considerada como la esencia del TDAH, mientras que la hiperactividad y la falta de atención serían manifestaciones de la impulsividad en las esferas motora y cognitiva, respectivamente. (Se entiende por impulsividad un estilo de respuesta inapropiadamente rápido, prematuro, fácilmente cambiante y por tanto no persistente, pobremente controlado, regido por la inmediatez, que afecta la conducta).

Esta sintomatología tiene consecuencias en el desarrollo del niño y provoca alteraciones sociales, afectivas y de aprendizaje en la escuela, que se van manifestando en las distintas etapas de desarrollo:

  1. En la época pre-escolar existen alteraciones del comportamiento.

  2. En la edad escolar se mantienen las alteraciones del comportamiento, problemas académicos, problemas de interacción social, que acaban generando problemas de autoestima.

  3. En la adolescencia estos problemas se mantienen y aparecen otros nuevos asociados a los anteriores relacionados con los nuevos retos que esta edad planea, así van apareciendo problemas con las drogas, problemas legales y, en ocasiones, lesiones y accidentes.

  4. Finalmente, durante la edad adulta, a los anteriores problemas se asocian los problemas de tipo laboral.

En aquellas personas, niños y adultos, en los que exista sospecha de TDAH es esencial realizar un buen diagnóstico psicológico y neuropsicológico (Bosch et al., 2004).


LISTADO DE SIGNOS DEL TDAH

A continuación se especifican, a título de ejemplo, algunas de los síntomas del TDAH en las distingas esferas en las que se manifiesta el trastorno.

  1. Hiperactividad e impulsividad

  • Movimiento constante cuando está sentado

  • Dificultad para estar sentado durante tiempo

  • Inquietud subjetiva interior

  • Hablar permanentemente

  • Sensación de “motor interior”

  • Dificultad para estar tranquilo como los demás

  • Precipitar las respuestas ante preguntas

  • Dificultad para esperar su turno

  • Entrometerse en las conversaciones de otros

  1. Falta de atención

  • Cometer errores en tareas por inatención

  • Dificultad de mantener la atención sostenida

  • Fácilmente distraible

  • Perder objetos

  • No escuchar cuando le hablan directamente

  • Dificultades de organización y planificación

  • Presentar despistes

  • No realizar tareas que requieran esfuerzo mental

  • Tendencia a dejar cosas para más adelante.

  1. Síntomas asociados

  • Baja autoestima

  • Búsqueda de sensaciones

  • Baja tolerancia a la frustración

  • Inestabilidad emocional

  • Inseguridad

  • Sensación de fracaso

  • Irritabilidad


PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN A LA QUE AFECTA ESTE TRASTORNO

Se inicia en la infancia, con una elevada prevalencia a nivel mundial (8%-12%) (Polanczyk and Rohde, 2007).

Los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) indican una prevalencia del TDAH en adultos del 4.4% (Kessler et al., 2005), congruentes con otros estudios.


TIPOS DE TDAH

No todas los individuos que padecen este trastorno tienen exactamente las mismas manifestaciones sintomáticas. Existen 3 subgrupos de TDAH claramente diferenciados:

  1. TDAH de tipo inatento. Estos pacientes presentan su sintomatología centrada en la esfera de las dificultades de atención y concentración

  2. TDAH de tipo hiperactivo/impulsivo . Estos pacientes presentan su sintomatología centrada en la hiperactividad motora

  3. TDAH de tipo combinado . Estos pacientes presentan ambos tipos de síntomas


EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS CON LA EDAD

Los síntomas del TDAH van evolucionando a lo largo del tiempo, de manera que con la edad algunos de los síntomas van desapareciendo.

La hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, disminuyen su intensidad en adultos y se modifica su expresión clínica. Sin embargo, los síntomas de la esfera atencional y relacionados se mantiene durante la edad adulta prácticamente invariables respecto a la infancia y adolescencia (imagen_2).

COMORBILIDAD

Uno de los aspectos importantes del TDAH es la elevada comorbilidad (presencia concomitante de otros trastornos) que se observa en estos pacientes. Los trastornos asociados predominantes son: 1) el abuso y dependencia de sustancias, 2) los trastornos de la personalidad, 3) la depresión, 4) la ansiedad (Barkley et al., 2001; Ramos-Quiroga et al., 2007a) (imagen_3). En los pacientes con TDAH es esencial realizar un buen diagnóstico diferencial.

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BASES GENÉTICAS Y BIOQUÍMICAS

Aunque los factores causales del TDAH no están todavía completamente identificados, los datos aportados por los estudios realizados hasta la actualidad señalan como candidatos tres sistemas de neurotransmisión:

  • Dopaminérgico,

  • Noradrenérgico y,

  • recientemente, también el Serotoninérgico,

Se ha implicado también, entre otros sistemas biológicos, factores neurotróficos como:

  • "Brain-Derived Neurotrophic Factor" (BDNF)

(ver una revisión en: Ramos-Quiroga et al., 2007b) .

Los estudios genéticos pueden aportar información acerca de las causas neurobiológicas del TDAH y ayudar a diferenciarlo de otros trastornos neuropsiquiátricos (Bayés et al., 2005).

En el Servei de Psiquiatria del Hospital Universitari Vall d'Hebron, se ha publicado uno de los primeros estudios genéticos que ha comparado un subgrupo de pacientes adultos con un subgrupo de niños con diagnóstico de TDAH:

"Exploration of 19 serotoniergic candidate genes in adults and children with attention-deficit/hyperactivity disorder identifies association for 5HT2A, DDC and MAOB"

Sujetos:

Este estudio ha evaluado un grupo de N=451 pacientes con diagnóstico de TDAH, que se ha subdividido en dos subgrupos:

a) N=188 adultos

b) N=263 niños.

y un grupo de N=400 controles sanos que no han presentado síntomas de TDAH a lo largo de la vida.

Resultados:

El resultado del trabajo, obtenido analizando las muestras de ADN de cada uno de los individuos,identifica tres genes: DDC, MAOB y 5HT2A que se asocian con tres subtipos distintos de TDAH:

  • El gen DDC fuertemente asociado con el TDAH tanto en el adulto como en el niño

  • El gen MAOB especialmente asociado con el TDAH en el adulto

  • El gen 5HT2A asociado solo con el TDAH de tipo combinado

Conclusiones:

Este estudio aporta datos relevantes en tres aspectos cruciales del trastorno:

  • En relación a las bases genéticas del TDAH en general (se implica el sistema serotoninérgico)

  • Sugiere elementos que podrían ayudar a identificar los distintos subgrupos de TDAH

  • Y sugiere genes que podrían estar en la base de la evolución diferencial del trastorno en distintos pacientes a lo largo de la vida.

Ver en: (Ribases et al., 2007)

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Las evidencias acerca de la implicación del sistema dopaminérgico provienen, en gran medida, de los resultados obtenidos a partir del tratamiento farmacológico del TDAH.

Los estudios de neuroimagen han puesto de manifiesto un aumento de la actividad de la proteína transportadora presináptica de dopamina, el DAT, en los ganglios basales tanto en niños como en adultos con diagnóstico de TDAH (Krause et al., 2000) (imagen_9).

Sin embargo, algunos autores como Volkow (2007) no coinciden totalmente con estos resultados e informan que, en algunos casos, los pacientes con TDAH incluso pueden presentar una disminución de la densidad del transportador de dopamina en el estriado (imagen_10)


ALTERACIONES FUNCIONALES

La mayoría de las alteraciones que afectan a los pacientes con TDAH afectan a las capacidades cognitivas y pueden clasificarse como alteraciones de las funciones ejecutivas, que pueden evaluarse mediante el uso de pruebas neuropsicológicas.

Las funciones ejecutivas son capacidades básicas en el ser humano e incluyen:

  1. Capacidad de planificación, definida como la capacidad para secuenciar una serie de acciones requeridas para resolver un problema.

  2. Flexibilidad cognitiva, habilidad para pensar en diferentes soluciones para una determinada situación o problema.

  3. Memoria de trabajo, la capacidad para mantener activa la información necesaria para resolver un problema.

  4. Inhibición, la capacidad para inhibir o retener una determinada actuación.

  5. Cambio, la habilidad para cambiar un tipo de acciones o conductas a voluntad y de acuerdo con las necesidades de las circunstancias

Los pacientes con TDAH presentan déficits en estas capacidades, que se van desarrollando de la infancia hasta el inicio de la edad adulta, a lo largo de la adolescencia. Los niños con TDAH tienen un retraso en el desarrollo de estas capacidades en relación a su edad.

Gracias al desarrollo que a partir de los años 80 del siglo pasado han experimentado las técnicas de neuroimagen funcional, ha sido posible observar los correlatos biológicos de las alteraciones neuropsicológicas que caracterizan a los pacientes con TDAH. Vamos a exponer algunos ejemplos en este sentido.

  • CAPACIDAD de INHIBICION

Una de las pruebas utilizadas para evaluar a los pacientes con TDAH es el Stroop (imagen_4). Esta prueba permite evaluar

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Imagen_4

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  1. La capacidad de atención selectiva, es decir, de centrar la atención en determinados aspectos de la información entrante de acuerdo con la consigna dada y

  2. De responder de acuerdo con una consigna determinada inhibiendo la respuesta no requerida en un moment o determinado, aun cuando la respuesta inhibida sea prepotente y automática.

Bush y colaboradores han utilizado una versión modificada de la prueba de Stroop prueba para evaluar a un grupo de pacientes con TDAH y a un grupo de sujetos sanos que se utilizaron como grupo control. Estos investigadores utilizaron esta prueba al mismo tiempo que evaluaron a los todos los individuos (pacientes y controles) mediante resonancia magnética funcional (IRMf). La IRMf permite visualizar las regiones cerebrales activas cuando los individuos están realizando una tarea determinada (Bush et al., 1999).

Los resultados obtenidos mediante IRMf ponen de manifiesto diferencias claras en la activación cerebral entre pacientes con TDAH y controles:

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El grupo integrado por sujetos sanos presentó activación en el cingulado anterior, sobre todo durante la realización de la prueba de interferencia, mientras que los pacientes con TDAH no mostraron activación en esta región. En cambio, los pacientes con TDAH presentaron activación en los circuitos fronto-estriato-insular-talámicos (Imagen_5)

  • MEMORIA de TRABAJO

La memoria de trabajo, la capacidad para mantener en la memoria activa la información necesario para la realización de una determinada tarea, es una de las alteraciones que caracterizan el TDAH.

Valera y colaboradores evaluaron un grupo de pacientes con TDAH y un grupo de individuos sanos que se utilizaron como controles mediante una prueba de memoria de trabajo al mismo tiempo que, a cada uno de los individuos explorados, se les realizaba una prueba de IRMf. El objetivo era comparar los patrones de activación de pacientes y controles en el momento de realizar la prueba de memoria de trabajo (Valera et al., 2005).

Los pacientes con TDAH obtuvieron los mismos resultados que los controles en la prueba de memoria de

trabajo, sin embargo, los patrones de activación cerebral difirieron entre ambos grupos. Los pacientes presentaron menor activación en la región cerebelar, en la región occipital izquierda y también en la región prefrontal del hemisferio derecho (imagen_6)

  • TOMA de DECISIONES

En un estudio equivalente a los anteriores, también se han detectado diferencias entre pacientes y controles en la activación de los circuitos cerebrales en una prueba de toma de decisiones, aplicada a adultos con TDAH (Ernst et al., 2003) (imagen_7) .

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Imagen_6

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Imagen_7

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES

Un aspecto importante del TDAH es si existen alteraciones estructurales en la base del TDAH (Seidman et al., 2005).

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Diversos autores han descrito disminución de volumen en niños con TDAH respecto a controles, que afectan principalmente a 1) regiones prefrontales, 2) los ganglios basales, 3) cuerpo calloso y 4) cerebelo. También se ha observado cambios en la asimetría cerebral en pacientes con TDAH.

Sin embargo, no todos los autores que han realizado estudios de neuroimagen estructural en niños con TDAH han podido replicar estos resultados. Ello plantea la posibilidad que las diferencias entre los resultados descritos por los diversos autores puedan ser atribuidas a 1) diferencias en las muestras de pacientes evaluadas y, por tanto a la comorbilidad asociada al trastorno y 2) diferencias en los procedimientos experimentales de evaluación utilizados.

En resumen, el TDAH se ha relacionado con alteraciones en los circuitos fronto-estriato-talámico-cerebelares, aunque los distintos estudios estructurales realizados no son totalmente coincidentes (imagen_8).

Además, uno de los autores que más experiencia tiene en este campo, proporciona datos que muestran que algunas de las alteraciones estructurales en niños con TDAH se normalizan con el tiempo. Al llegar a la edad adulta, la disminución del volumen en pacientes con TDAH se normaliza por completo en los ganglios basales, mientras que se mantiene la disminución de volumen en el cerebelo (Castellanos et al., 2002).

ESTRUCTURA vs. PLASTICIDAD

Cuando consideramos las alteraciones estructurales en el TDAH debemos tener presente también el concepto de plasticidad.

Evidencias recientes que provienen del campo de la neurociencia proponen una relación plástica entre la conducta y el cerebro, con una relación de causalidad bidirecional mutua.

Neuroplasticidad es un término que se ha acuñado para describir la capacidad del cerebro para compensar la pérdida de una función después de lesiones. Esta relación de neuroplasticidad proviene del conocimiento de los cambios estructurales que se producen en la corteza sensorial, a corto y largo plazo como consecuencia de cambios en su función. Es decir, que la representación de la corteza cerebral es dinámica y no estática.

Por ejemplo, en individuos que practican durante muchas horas diarias determinadas habilidades manuales como los pianistas o los músicos en general, se observan cambios en la extensión de las regiones cerebrales que representan a las habilidades practicadas (Pantev et al., 1998).

Además, estudios realizados en primates, han demostrado que la representación cortical de los dedos de la mano, por ejemplo, cambia después de la amputación de uno de los dedos vecinos o de la amputación de un miembro (Imagen_13)

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Un estudio genético, realizado recientemente en el Servei de Psiquiatria Vall d’Hebron, ha valorado la posible implicación de distintos factores neurotróficos en el TDAH

Los factores neurotróficos:

Tienen un papel en los cambios neuroplásticos que durante la infancia y la adolescencia contribuyen a la maduración del sistema nervioso central y pueden ser una de las causas del retraso en el neurodesarrollo que caracteriza al TDAH.

  • Se han estudiado 546 pacientes con diagnóstico de TDAH (216 adultos y 330 niños) y sus correspondientes controles.

  • Los resultados de este estudios muestran una asociación entre el gen CNTFR y el TDAH tanto en niños como en adultos y sugieren también una contribución especial de los genes NTF3 y NTRK2en el TDAH en niños.

  • Estos resultados sugieren que diferencias genéticas que implican a los factores neurotróficos, pueden contribuir a la evolución diferencial (mayor o menor grado de remisión) de los síntomas del TDAH a los largo de la vida.

Ver en: (Ribases et al., 2008).

Las alteraciones estructurales descritas en niños con TDAH podrían ser consecuencia de cambios conductuales en estos niños, que evolucionarían y se normalizarían a medida que lo hace también la conducta del niño con la edad.

Las alteraciones estructurales podrían estar relacionadas con la comorbilidad. En este sentido es muy importante hacer un buen diagnóstico diferencial.

En cualquier caso, cuando existe sospecha de TDAH, es muy importante realizar:

  1. Buen diagnóstico precoz,

  2. Detectar comorbilidades asociadas,

  3. Una intervención psicopedagógica y psicológica que potencie las capacidades del niño, el adolescente o el adulto, que le ayude a compensar sus déficits, al mismo tiempo que lo motiva para que por sí mismo pueda potenciar sus capacidades intelectuales, físicas, emocionales y sociales.

  4. En aquellos casos en los que sea necesario, realizar un tratamiento farmacológico adecuado, bajo vigilancia médica.


TRATAMIENTO

El tratamiento del TDAH es:

  1. Psicopedagógico y psicológico

  2. En aquellos casos en que sea necesario, farmacológico o ambos.

El metilfenidato (MPH) es el tratamiento farmacológico de elección para el TDAH (Castells et al., 2004). MPH es un fármaco anfetamínico que actúa bloqueando el transportador de la dopamina (DAT), el mecanismo principal de eliminación de dopamina del espacio sináptico. Ello produce un aumento de la dopamina extracelular, proporcional al nivel de bloqueo del transportador (DAT), que se cree que es responsable de la mejora de los síntomas del TDAH.

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Se ha descrito una disminución de la densidad del transportador de dopamina después del tratamiento con metilfenidato (Krause et al., 2000) (imagen_11) y una disminución de la disponibilidad de los receptores D2 que implica un aumento de dopamina extracelular después del tratamiento con MPH. El aumento en la liberación de dopamina inducida por el MPH se ha asociado a un aumento de la percepción de la saliencia del estímulo, un efecto que se cree que debe mejorar el rendimiento escolar, emocional y social de niño (Volkow et al., 2005) (imagen_12).

Además, en un estudio la disminución de la densidad de DAT correlacionó con la mejoría en la sintomatología clínica de estos pacientes (Dresel et al., 2000).

El MPH ha demostrado ser útil en el tratamiento del TDAH en el niño. Sin embargo, existen pocos estudios controlados que hayan evaluado la eficacia y la seguridad de este tratamiento farmacológico en el adulto. Acaba de publicarse un estudio, en el que ha participado el Hospital Vall d'Hebron, que evalúa la eficacia del MPH en adultos con TDAH (Medori et al., 2008):

Características del estudio:

  • Pacientes: 401 adultos con TDAH

  • Diseño: Doble ciego

  • Fármaco: Metilfenidato de liberación prolongada (OROS)

  • Escala para la evaluación sintomática del TDAH: Conners' Adult ADHD Scale

Resultados:

  • El tratamiento con 18, 36 o 72 mg/dia de MPH se asoció con una mejora significativa de los síntomas de TDAH medidos mediante la escala Conners'

Conclusiones:

  • El MPH de liberación prolongada es efectivo para el tratamiento del TDAH en el adulto.

  • El MPH es un tratamiento seguro para el TDAH en el adulto


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viernes, 26 de agosto de 2011

¿EL TDAH PUEDE SER FACTOR DE RIESGO PARA EL CONSUMO DE DROGAS ?






Antes de empezar sobre si el TDAH, es un factor de riesgo para el consumo de drogas, os he de poner un ejemplo. El coche mini, actualmente cuesta sobre unos 18.000 euros, y es para mi gusto todo un capricho, quien tenga en su cuenta corriente unos 18.000 Euros, puedo permitirse ese capricho de dioses y tener un mini, pero atención, no todo el que tiene 18.000 euros ahorrados en su cuenta corriente tienen que comprarse un mini. Con esta introducción os quiero hacer caer en la cuenta que aunque el tener TDAH y este sea un factor de riesgo para el consumo de tóxicos, no necesariamente tienen que ser consumidores de drogas en un futuro de la misma forma que el tener en la cuenta corriente 18.000 euros no te obliga a tener que comprarte un mini, aunque sea un capricho de dioses ese coche. Una vez aclarado este punto veamos que hay de cierto sobre el tdah como factor de riesgo para el consumo de droga
Como factor desde el punto de vista epidemiológico se entiende como toda situación o circunstancia que aumenta las probabilidades de que una persona pueda contraer una enfermedad, en medicina entendemos unas subclasificaciones como son los factores de pronostico, que son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que esta está presente, y existen también marcadores de riesgo que son características de la persona que no pueden modificarse , como son la edad o el sexo y hay factores de riesgo como la hipertensión que su presencia hace que se comporten como factores de pronostico de una enfermedad o proceso, como sería el caso de una hipertensión arterial mal controlada que hace de factor de riesgo y de pronostico para que pueda aparecer in infarto de miocardio en el paciente, que es lo que vamos a tratar, si el padecer un TDAH, se pude comportar como factor de riesgo para que pueda aparecer un problema de salud por consumo de tóxicos.

Cuando hablemos de de factores de riesgo en el tdah para el consumo de drogas he querido diferenciar con un fin didáctico factor de riesgo de punto débil, factor de riesgo es el concepto que anteriormente hemos visto, donde la presencia de este factor de riesgo aumenta la probabilidad, por si mismo de la aparición de una enfermedad y punto débil, sería una clasificación en la que quiero referirme cuando un factor por si solo no es capaz de aumentar el riesgo de padecer una enfermedad, pero si en circunstancias especiales, y asociado a otros factores se puede comportar como factor de riesgo y aumentar la probabilidad de padecer una enfermedad, por ejemplo la autoestima baja en un paciente con tdah, secundario a un fracaso escolar puede que se comporte como factor de riesgo si el adolescente con tdah y baja autoestima se deja llevar por la presión del grupo de amigos y consumir drogas que esto le ofrezcan, sin tener el capacidad a decirles que no por esta falta de autoestima.
El trastorno por déficit de atención (TADH) es un trastorno prevalente pero frecuentemente poco diagnosticado y reconocido en los adultos. Se estima su presencia en población adulta en torno a un 2-6% (Biderman y col) En la mayoría de los casos de los adultos, lo que aparece en clínica son manifestaciones incompletas o residuales de su TDAH que han padecido en su infancia. El cual se inicia con síntomas desde los 7 años, pero se omite frecuentemente su diagnóstico; las consecuencias para la persona que lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas como son conflictos matrimoniales, laborales, accidentes y el riesgo de consumo de drogas. La infra diagnosis en los adultos puede deberse a que los médicos de atención primaria no están familiarizados con su presentación en adultos, a su frecuente manifestación a través de co-morbilidad como son:

Abuso y dependencia de alcohol 32-53 %
Trastornos de ansiedad 25-50 %
Trastornos del ánimo 20-40 %
Conductas antisociales 18-38 %
Alteraciones del aprendizaje (ej. Dislexia) 20 %
Trastornos de personalidad en general 10-20 %
Abuso y dependencia de sustancias (marihuana, cocaína) 8-32 %

Como vemos hasta un 32% de coomorbilidad para el consumo de sustancias o drogas, ante esta alta prevalencia, nos podemos preguntar si realmente el TDAH, puede ser considerarlo como un factor de riesgo para el consumo de drogas, y si eso es así, también nos podemos preguntar ¿cual es la causa de que el TDAH, por la que genera una predisposición o riesgo para el consumo de drogas?. Biderman, lleva a cabo un estudio de seguimiento de pacientes diagnosticados de TDAH,en la infancia y hace una revisión de los mismos a los 10 años de seguimiento del trastorno.

Comparando esta población infantil con TDAH con sus compañeros de escuela y se encuentra que la frecuencia de consumo de tóxicos o drogas sube en un 52% de los pacientes con TDAH, no tratados y por el contrario los pacientes con TDAH tratados no encontraba ningún aumento en el consumo de tóxicos teniendo el mismo porcentaje a la población general, con relación al consumo de tóxicos.
Ha sido una constante la preocupación de los clínicos y de los epidemiólogos por valorar la posible asociación entre el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el consumo de drogas. Desde el inicio de las investigaciones sobre que el TDAH es un predictor de riesgo para el consumo posterior de drogas como por ejemplo el alcohol, tabaco, marihuana etc… Y así lo “confirmaban” las publicaciones: Borland y Heckman (1976), Weiss y col (1979), Mannuzza y col (1991) y otros muchos investigadores. Sin embargo, la asociación que se encontró fue puesta en cuestión por razones metodológicas: pequeño efectivo muestral, así como la ausencia de una definición operativa de lo que se entendía por consumo de drogas: ocasional, continuada, dependencia otros autores nos apoyan la idea de que la asociación no se debería tanto a la presencia del TDAH directamente si no que se deba determinadas comorbilidades que serían las verdaderas variables mediadoras del mismo.



Así,algunos investigadores concluyen que serían los trastornos de conducta, y no el TDAH, el auténtico factor de riesgo para el posterior consumo de drogas: pero no hemos de olvidar que esos trastornos de la conducta son comórbidos o secundarios al tdah, por ello directamente o indirectamente por las comobidadades como, ansiedad impulsividad etc hace que directamente el tdah o indirectamente por su comorbidades hacen que el tdah sea un factor predisponerte para el consumo de tóxicos. Un ejemplo de comobilidad asociada al TDAH estaría en trastorno oposicionista desafiante y el trastorno de personalidad, antisocial, una historia familiar de conductas antisociales sería otro factor de riesgo.. El comportamiento agresivo u oposicionista desafiante en niños de 5 a 7 años de edad se ha encontrado como preeditor de futuras conductas antisociales, incluyendo consumo de drogas
El TDAH se caracteriza por una triada clínica de IMPULSIVIDAD, HIPERACTIVIDAD E INATENCION, veamos si estos rasgos o síntomas clínicos, de la triada clínica del TDAH son factores de riesgo para el al consumo de drogas.

Impulsividad
La impulsividad ha sido repetidamente destacada como el rasgo de personalidad más directamente relacionado con el consumo de sustancias, aunque algunos autores hayan discrepado indicando que aspectos como la emocionalidad negativa podrían ser más relevantes, pero otros autores como Koob que resumen que la adicción a sustancias es un trastorno que progresa desde la impulsividad con un refuerzo positivo y a la compulsividad (refuerzo negativo
En una revisión reciente sobre el papel de la conducta impulsiva en el uso de sustancias, Perry y Carroll resumieron que hay evidencias para apoyar tres hipótesis no excluyentes entre sí:
a) Los niveles altos de impulsividad llevan a la adquisición del abuso de sustancias y las subsecuentes escalada o desregulación de su consumo.
b) Las sustancias de abuso pueden aumentar la impulsividad (lo que sería una contribución añadida a la escalada/desregulación).

c) Hay una relación entre impulsividad y otros factores de vulnerabilidad al uso de sustancias, como sexo, estatus hormonal, reactividad a recompensas no relacionadas con sustancias y experiencias tempranas del entorno que podrían afectar a su toma en todas las fases de la adicción.
Tanto la abstinencia como las recaídas y el tratamiento podrían estar influenciados por las dos primeras. En cualquier caso, hasta la actualidad existen distintos datos que corroboran su relación con las adicciones, tanto clínicos como de investigación básica:
— Datos clínicos: como la presencia de alto nivel de impulsividad en dependientes de sustancias, la alta comorbilidad de trastornos, como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad o el trastorno borderline, ambos trastornos estan considerados como dentro del espectro impulsivo y con el trastorno de uso de sustancias ( TUS) se ha visto que una mayor impulsividad se dá en dependientes de varias sustancias mientras por el contrario la impulsividad es mas baja en los pacientes que tienen problemas de consumo con una sola sustancia.
— Datos de investigación básica: cada vez aumenta más el volumen de estudios que apoya su relación, como la observación de que la impulsividad relacionada con la recompensa puede constituir un factor de riesgo para la dependencia del alcohol. Por otro lado hemos de mencionar que la prevalencia en pacientes con problemas de consumo de alcohol y TDAH es alta
Por otro lado hemos de tener en cuenta que el consumo de ciertas sustancias, van a provocar en el paciente un aumento de la impulsividad, que a su vez hace que esta impulsivilidad secundaria al consumo de drogas o tóxicos favorezcan la recaída o su permanencia en el consumo.

Ante esta situación podemos afirmar que la impulsividad que se produce en el paciente con TDAH, es un factor de riesgo para el consumo en un futuro de drogas. Por ello un diagnostico precoz y un tiramiento para el tdah, como hemos visto en los trabajos de Biderman, harían que este factor de riesgo desaparezca, quedando solo otros factores familiares y ambientales como el resto de la población donde viva el niño con tdah
LA ATENCIÓN
Dentro de la triada clínica del TDAH, es la falta de atención, la cual realmente es la mas importante de las tres, ya que es la que se mantiene durante toda la vida del paciente, la impulsividad se puede de forma conductual modificar o corregir y la hiperactividad como hemos visto en otros artículos de este blog, en el adulto se trasforma. Como factor de riesgo para el consumo de drogas, a simple vista y sin estudios científicos al respecto, podemos afirmar que no se puede considerar como factor de riesgo para el consumo de drogas, pero si podemos ver una gran relación del perfil del adolescente consumidor con el paciente con TDAH, por lo que podemos ver que consecuencias de su falta de atención tiene estos pacientes unas mismas características la cuales vamos a ver:

FRACASO ESCOLAR POR FALTA DE ATENCIÓN
El fracaso escolar en el niño con TDAH, esta bien estudiado, como se produce, la falta de atención, asociada o no la hiperactividad e impulsividad, hacen que el niño no con tdah no tratado, pueda desarrollar un fracaso escolar, por las dificultades que le produce para la adquisición conceptos académicos. El fracaso escolar, en los estudios de factores de riesgo para el consumo de drogas en adolescentes, sí que constituye un importante factor de riesgo, aunque ha sido asociado más con la delincuencia que con la drogadicción, la cual no queda excluida. El pobre interés por el aprendizaje es ciertamente un factor de riesgo para la drogadicción. Sin embargo, la mayoría de estudios sugieren que el ajuste social del niño es más importante que los resultados académicos en los primeros grados de la escuela para la predicción del abuso posterior de drogas. Como hemos dicho en el principio, mas que un factor de riesgo, hemos de verlo como un punto débil en el paciente con tdah, el cual en ciertas circunstancias ambientales y de grupo, pueden hacer que se comporte como un factor de riesgo realmente para el consumo de drogas, ante un grupo de presión de amigos que son consumidores de tóxicos.

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE
Dentro de los factores de riesgo para el consumo de tóxicos en los adolescentes tenemos los siguientes
Adolescente de alto riesgo.
- Conducta rebelde antisocial.
- Tendencia al retraimiento y a la agresividad.
- Pobre interés por el estudio (fracaso escolar).
- Baja autoestima.
- insensibilidad a las sanciones.
- Pobre empatia con los demás.
- Frecuentes mentiras.
- Poco control de los impulsos.
- Alcoholismo familiar (en varones).
- Deterioro socioeconómico de la familia.
- Situación familiar conflictiva.
- Uso de drogas antes de los 15 años.
- Amigos íntimos que usan drogas.
Entre estos factores de riesgo para el adolescente con relación a una futura toxicomanía, vemos cuatro factores ( marcados en negrita) que se dan con una mayor o menor frecuencia en los pacientes con tdah, como son la baja autoestima, el déficit de control de impulsos que lo hemos hablado anteriormente y la rebeldía ocasionada por el trastorno oposicionista desafiante (T.O.D.) que en algunos pacientes con tdah puede aparecer de forma comórbida que dejado a su curso, el trastorno, puede ser el origen de trastorno de personalidad antisocial en el adolescente o en adulto. En varios trabajos de investigación ha quedado claro que la rebeldía ante los valores sociales es un preeditor de delincuencia y abuso de drogas. Por ello un trastorno oposicionista desafiante asociado o comórbidos hace que sea un factor de riesgo para el consumo de drogas en los pacientes con TDAH y TOD comórbidos.

CONDUCTA ANTISOCIAL
La precoz conducta antisocial en la escuela predice el fracaso escolar posterior y el abuso de drogas más adelante. La combinación de agresividad y timidez en la relación con los compañeros en los primeros cursos escolares es un explosivo cóctel que predispone más tarde a las conductas adictivas. Por todo ello el fracaso escolar que se produce por la fata de atención en el niño con TDAH, generaría un factor de riesgo social, que hemos de considerar el fracaso escolar en el adolescente, el cual en un aumento de mas tiempo de ocio y en una sociedad actual con unos valores que pueden predisponer al consumo de drogas, por ello podemos afirmar que la falta de atención como tal no es un factor predisponerte al consumo de drogas


LA HIPERACTIVIDAD.
La hiperactividad, tercer síntoma nuclear del TDAH y puede ser considerado como un factor de riesgo directo para el consumo de drogas, ya que este factor puede favorecer el riesgo si tenemos en cuenta que la hiperactividad en el paciente con tdah, hace que sea inquieto y siempre en busca de nuevas experiencias, todos sabemos que la discontinuidad laborar de los pacientes con tdah, esta relacionada directamente si se realizan trabajos no cualificados y por causa de esa hiperactividad que le hace cambiar de trabajo asiduamente. Tal vez la búsqueda de nuevas sensaciones añadido a la impulsividad, pueden que sea un punto débil que favorezca el consumo de tóxicos o drogas en un momento de su vida, sin valorar las consecuencias reales del consumo o del inicio de estos consumos como el inicio de un problema de salud crónico por consumo de drogas.

RESUMEN

1º El tener TDAH, no implica tener que ser toxicómano en el futuro, de la misma forma que el tener 18.000 euros en el banco no implica que nos tenemos que comprar el coche mini
2º En el TDAH, hemos de ver factores de riesgo, directamente dependientes del TDAH, y otros dependientes de los cuadros comórbidos asociados al tdah.
3º Diferenciamos factores de riesgo, que por si son capaces de aumentar el pronostico de ser consumidores de drogas, con PUNTOS DEBILES, que asociados a otras circunstancias ambientales se pueden considerar como factores de riesgo.

TABLA DE CLASIFIACION DE FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO
IMPULSIVIDAD
SI
HIPERACTIVIDAD
SI
ATENCION
NO


TABLA DE CLASIFICACION DE COMORBIDADES DEL TDAH
FACTOR DE RIESGO PUNTO DEBIL
FRACASO ESCOLAR
NO
SI
TR. OPOSICIONISTA DESAFIANTE
SI
NO
BAJA AUTOESTIMA
NO
SI

6º El diagnostico precoz en el niño,, y es estudio activo o escrening cuando hay antecedentes familiares, es muy importante, junto a un tratamiento combinado y especifico y precoz del tdah es importantísimo como tratamiento preventivo para las comorbilidades del tdah y prevención del riesgo de consumo drogas.
Y para  terminar esta entrada  os recomiendo la siguiente entrada del blod donde se cita 10 ventajas de ser tdah en esta dirección   http://tdahenadultos.blogspot.com/2012/01/diez-ventajas-de-ser-hiperactivo.html

Otra entrada del blog relacionada con el tema, que trata sobre patología Dual, es decir trastorno psiquiatrico junto a consumo de drogas
http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/06/tdah-adultos-diagnostico-y-patologia.html

Fotos de María Muñoz