TDAH, TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL Y ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Dentro de las comorbiliddes que pueden aparecer en la evolución libre del tdah, tenemos unos cuadros, que consecuencialmente en el tiempo y/o edad del paciente, pueden aparecer en el curso de un paciente con tdah dejado sin intervenir terapeuticamente (farmacologicamente y psicologicamente) me refiero a esta triada de trastornos, que son: Trastorno Oposicionista Desafiante Trastorno disocial Trastorno antisocial de la personalidad. Veamos uno por uno los trastornos comorbidos.

El trastorno negativista desafiante o también denominado "trastorno de las ansias de libertad" es una categoría nosológica incluida en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM V) de la American Psychiatric Association, donde es descrito como un patrón continuo de comportamiento desobediente, hostil y desafiante hacia las figuras de autoridad, el cual va más allá de la conducta infantil normal.

Relación entre TDAH Y TND

En la población general, la prevalencia  del trastorno netativo desafiante, El DSM  cita una prevalencia de entre 2 y 16% para el TND . Se conoce que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante  El trastorno de oposición desafiante (TOD) se define por un patrón conductual persistente con una  conducta negativista, desafiante, desobediente y de enfrentamiento sistemático frente a las figuras de autoridad, padres, profesores adultos en general

Son niños que se enfadan con relativa frecuencia, Culpan y reprochan a los demás de sus propios errores tienen un bajo nivel de frustración que les lleva a múltiples rabietas. Discuten continuamente con los adultos, desafiando de forma impulsiva

Criterios para el diagnóstico

Los síntomas aparence antes de los 8 años y es más frecuente en el sexo masculino hasta la pubertad, momento en el cual  se iguala la  proporción en ambos sexos.

Criterio A. Un patrón de comportamiento oposicionista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.

A menudo discute con adultos.

A menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus obligaciones.

A menudo molesta deliberadamente a otras personas.

A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.

A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.

A menudo es colérico y resentido.

A menudo es rencoroso y vengativo.

Nota: considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

Criterio B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

Criterio C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

Criterio D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Pronóstico

El trastorno negativista desafiante está asociado con el trastorno disocial., El  52% de los niños con TND continúa cumpliendo con los criterios y alrededor de la mitad de ese 52% llegarán hacia un trastorno disocial., que también se asocia al TDAHcomo hemos dicho anteriormente.

El Trastorno Negativista Desafiante el más frecuente es TDAH. Se conoce que más de un 30% de los niños con TDAH van a desarrollar Trastorno Negativista Desafiante. Por ello es importante no descartar que los pacientes que acudan por primera vez a consulta tenga TDAH cuando el motivo de consulta es oposicionismo o conductas desafiantes. Debido a las dificultades que provoca el Trastorno Negativista Desafiante en la convivencia y para relacionarse puede hacer que sólo se centre en este problema y que se obvie preguntar por síntomas de TDAH entre los factores de riesgo tenemos el ambiente social desfavorecido y Familias desestructuradas o desafiantes.

Trastorno disocial

El Trastorno Disocial se refiere a la presencia recurrente de conductas distorsionadas, destructivas y de carácter negativo, además de transgresoras de las normas sociales, en el comportamiento del individuo. Este trastorno supone un problema clínico importante por sus características intrínsecas - implica un desajuste social-, sus posibles consecuencias - una parte importante de los niños/as que lo padecen mostrará algún tipo de desajuste en la edad adulta- y por su frecuencia - es el más comúnmente diagnosticado.

El rasgo principal del Trastorno disocial es,  "un patrón de conducta persistente en el que se transgreden los derechos básicos de los demás y las principales normas sociales propias de la edad" ( DSM).

Los comportamientos que se manifiestan en el Trastorno Disocial, pueden ser:

Agresiones a otras personas (intimidar, fanfarronear, ser cruel con otras personas, iniciar peleas, ocasionar daño físico a personas   o a animales.

Dañar la propiedad de otros (incendios, destrucción deliberada).

Fraudulencia o robo (violentar el hogar, la casa o el automóvil de otra persona, mentir para obtener favores, timar, etc.)

Violaciones graves de normas (transgredir normas paternas, permaneciendo fuera de casa de noche iniciando  este comportamiento antes de los 13 años de edad, escaparse de casa durante la noche, hacer novillos en la escuela, etc.)

El trastorno causa además un deterioro del funcionamiento a nivel social, académico y/u ocupacional clínicamente significativo. En los niños/as diagnosticados con este trastorno: frecuentemente intimidan o acosan a otros, suelen iniciar peleas físicas, han usado algún arma que puede causar un daño físico a otros, han sido crueles físicamente con animales o con personas, han afrontado y robado a una víctima, han causado fuegos con la intención de causar un daño serio, frecuentemente mienten para conseguir favores o evitar obligaciones, huyen del hogar durante la noche mientras están viviendo en el hogar familiar.

La simple aparición de estas conductas no es, sin embargo, criterio suficiente para la emisión del diagnóstico, ha de existir un deterioro significativo en el ajuste del individuo, y se ha de considerar el entorno en el que se dan estas conductas. Existen ciertos ámbitos, como el carcelario, las guerras, las pandillas juveniles, etc., en los que estos patrones inadaptados de conducta social, son la respuesta "normal" y por tanto resultan admitidos e incluso valorados por el colectivo.

El afán objetivista de las clasificaciones psiquiátricas unido a la variedad de matices que pueden encontrarse en el Trastorno de Conducta, han ocasionado el establecimiento de distintas clasificaciones de éste. Así, el DSM-IV distingue, según criterios de edad, entre:

Inicio en la Infancia: la aparición de algunos de los criterios propios del Trastorno de Conducta es anterior a los 10 años.

Inicio en la Adolescencia: la aparición de los criterios del Trastorno de Conducta es posterior a los 10 años.

Si bien, la utilidad de esta distinción no está clara, se sabe que existe un peor pronóstico para los trastornos de inicio temprano.

Por su parte, la CIE-10 hace una clasificación del Trastorno de Conducta según factores contextuales y de socialización, estableciendo:

Trastorno Disocial limitado al Contexto Familiar: en él las conductas del niño/a presentan un adecuado ajuste con las personas y situaciones externas al medio familiar, y sin embargo desajustado en lo referente a la familia. Las manifestaciones más comunes son robos en el hogar, actos destructivos y acciones violentas contra miembros de la familia. Este comportamiento no tiene nada que ver con los niños “ni-ni” ni estudia ni trabaja, que es consecuencia de una educación permisiva por parte de los padres, donde los niños, o mejor dicho los adolescentes consentidos se convierten en tiranos que hacen lo que quieren y hasta a veces maltratadores de sus padres. En el trastorno disocial parte desde dentro del paciente una idea dañina, maltratador de animales o personas (familias) y no tienen una norma socializadora de respeto a las normas sociales o a las personas y sus bienes

Trastorno Disocial en niños/as no socializados: las conductas propias del Trastorno de Conducta se ven acompañadas por una falta de integración efectiva, fruto de la carencia de habilidades para el establecimiento de relaciones adecuadas con los compañeros/as, de manera que el niño/a se sentirá frecuentemente aislado, rechazado, será impopular y no disfrutará de relaciones afectivas recíprocas y sinceras.

Trastorno Disocial en niños/as socializados: el individuo presenta un grado de integración adecuado al menos con algunos compañeros de la misma edad. Esto no implica que para establecer este diagnóstico, el trastorno deba obligatoriamente presentarse cuando el individuo forma parte de un grupo, es independiente.

El matiz en este subtipo, recae sobre la idea de que el niño/a posee las habilidades necesarias para establecer interacciones valiosas.

El trastorno disocial solo se puede diagnosticar hasta los 18 años, si el individuo/a Es importante atender a la edad de inicio del trastorno, si aparece en la infancia o en la adolescencia. Cuanto antes aparezca es de peor pronóstico  y  gravedad. Este trastorno es en la adolescencia una vez terminada la edad infantil o adolescente cuando ya la personalidad esta formada, que es a partir de los 18 años o más, ya no hablamos de trastorno disocial sino que estaríamos hablando de un  trastorno antisocial de la personalidad que trataremos de el en el punto próximo.

Cuando los adolescentes con TDAH presentan trastorno disocial,  se agravan otros problemas de conducta afectando a los problemas de relación afectivos, académicos con fracaso escolar  consumo de tóxicos, problemas legales etc.

Ante un paciente infantil con trastorno oposicionista desafiante , la intervención precoz y el seguimiento mas estrecho es necesario ya que por decirlo de una forma este trastorno oposicionista puede ser la antesala del trastorno disocial, el cual requiere un mayor seguimiento e intervención del paciente tdah con trastorno disocial  para evitar ensombrecer el pronostico del paciente y de una forma, si es posible, prevenir un trastorno antisocial de la personalidad, el cual bien poco podemos hacer.

Tratamiento

A nivel farmacológico para mejorar los problemas conductuales, se esta utilizando neurolépticos de ultima generación, sin ninguna función curativa, solo mejorando la conducta y facilitando el tratamiento psicológico con la prevención de conductas de riesgo y comportamientos problemáticos y el trabajo sobre el autocontrol y la autorregulación emocional para desarrollar formas óptimas de expresar los sentimientos negativos.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

La personalidad antisocial corresponde al trastorno antisocial de la personalidad (TAP) expuesto en el DSM. Sus criterios diagnósticos se basan en conductas antisociales que subyacen al fracaso para adaptarse a las normas sociales, la deshonestidad, la impulsividad o incapacidad para planificar el futuro, la irritabilidad y agresividad, la despreocupación por su seguridad y la de otros, la irresponsabilidad y la falta de remordimientos. El TAP suele tener un desarrollo temprano expresado como un trastorno disocial antes de los 15 años. Este trastorno está muy relacionado con la criminalidad. Se confunde a menudo con la psicopatía, pero se diferencian en que mientras este trastorno tiene más que ver con la personalidad, el TAP tiene un enfoque más conductual. Se ha encontrado algún correlato biológico del TAP, pero lo que más parece influir es el ambiente y las variables sociodemográficas. El tratamiento no suele tener éxito, por lo que se plantea la prevención temprana como solución al trastorno.

CARACTERÍSTICAS

El trastorno antisocial de la personalidad tiene como característica esencial un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que empieza en la infancia o el principio de la adolescencia y sigue en la edad adulta. No hay ningún cambio en los criterios diagnósticos del trastorno antisocial de la personalidad en el DSM-V, la edición más reciente de este manual

CRITERIOS  PARA EL DIAGNOSTICO

Específicamente, para diagnosticar a un individuo de trastorno antisocial de la personalidad tienen que cumplirse unos criterios que recoge el DSM

Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:

1. fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención

2. deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer

3. impulsividad o incapacidad para planificar el futuro

4. irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones

5. despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás

6. irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas

7. falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

B. El sujeto tiene al menos 18 años.

C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años.

D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.