EL TDAH EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA

Revisado la documentación en la historia de la medicina, nos podemos encontrar con la primera definición de lo que en un futuro será el conocido trastorno de déficit de atención e hiperactividad. En el 1902 George Still describe la clínica de los niños con  tdah, él lo denomina  “Defecto del control moral”, porque era niños que distorsionaban por su estado hiperquinetico, que en muchos casos era retadores (Trastorno desafiante oposicionista) y que atendían a lo que querían (Efecto de hiperfocalizacion) por ello este autor lo definía como un defecto del control moral. Posteriormente en el 1918 Primera Guerra Mundial, estando de moda los cuadros de encefalitis los estudios neurológicos de las nuevas armas químicas, nos encontramos  con una nueva definición de  “Epidemia de encefalitis letárgica”  En los años 1937, se descubre el efecto paradójico que tiene en estos niños hiperquineticos que se controlaban al tomar una dosis de anfetaminas, un estimulante tenia un efecto contrario esperado en niños hiperactivos, algo orgánico debería estar pasando, y se siguió con el estudio neuroanatomico, fisiológico en busca del origen de este trastorno,  Aunque el cuadro clínico era el mismo, con la triada clásica hiperactividad, impulsividad y falta de atención  ya en el  1947 Strauss y Lehtinen  le llama “Síndrome de la lesión cerebral mínima”, en busca de pruebas fisiológicas que indicasen un origen, en esta época los medios de investigación eran otros, electroencefalograma y poco mas, en el 1962 Clements y Peters “Disfunción cerebral mínima.” Y el avance de métodos de diagnostico empiezan a darnos mas información de los posibles orígenes y alteraciones neuro-electro-fisiológicas y hasta localizaciones orgánicas como origen del tdah. En el 1965 IDC-9    y en el  1968 DSM-II ya se nos define con o “Síndrome hipercinético de la infancia”,  al desaparecer la hiperactividad motora ( no interna)  en el adolescente  y en el adulto, se definía el tdah como un trastorno de la infancia, posteriormente en el 1980 DSM-III lo define como un “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad o sin hiperactividad”, importante paso ya que se concibe la clínica del desapercibido subtipo inatento, en mi opinión, en el 1987 DSM-III-R  como en el “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad” 1980 DSM-IV con los subtipos de: Combinado, Inatento y Predominantemente hieractivo/impulsivo y por ultimo las novedades del DMS v donde ya por fin se reconoce el tdah en adultos.

HISTORIA DEL TDAH

Puede que el tdah, este de moda, pero no es un trastorno nuevo, si no que se concocía desde antaño. es verdad que los avances de la medicina han ido, no cambiando de idea ni de forma sino profundizando en el trastorno, cada vez avanzamos en sus orígenes, estudios genéticos , neuroimagen afectación de zonas anatómicas estudios sobre déficit de neurotramisores, que antes no se sabia. a continuación os hago una revisión histórica de lo que se sabia del tdah. 

Como nota curiosa en la historia de la medicina podemos encontrarnos con PINEAS , (Phineas P. Gage 1823-60) El 13 de septiembre de 1848, Gage dirigía un grupo de trabajo que estaba volando rocas para la construcción de la vía de ferrocarril Rutland & Bulrington, al sur de la localidad de Cavendish, Vermont. Para ello preparaba las detonaciones perforando un agujero en la roca, añadiendo explosivos, un detonador y arena, para terminar compactando esta carga con una barra de hierro. Gage estaba realizando estas tareas alrededor de las 16:30 horas cuando (posiblemente porque se le olvidara añadir la arena), se creó una chispa al contacto entre el hierro y la roca que provocaría la explosión de la pólvora, expeliendo la barra fuera del agujero —de alrededor de 1,1 m de longitud (3 pies y siete pulgadas) y 3,2 cm de diámetro (1 y 1/4 pulgadas)—,1 8 la cual atravesó el cráneo de Gage, «entrando por el lado [izquierdo] de la cara [de Gage] [...] pasando por detrás del ojo izquierdo y saliendo por la parte superior de la cabeza»

foto de Gage con la barra

A primera vista: un milagro médico

Sorprendentemente Gage no solo sobrevivió al accidente, sino que se mantuvo consciente en todo momento. La crónica de la época relata incluso que habló a los pocos minutos. Después del accidente lo llevaron en una carreta varios kilómetros hasta la consulta del doctor Harlow, uno de los médicos del pueblo, que fue quien dejó constancia de su evolución, ya que Gage seguía consciente mientras lo llevaban.

Sobrevivir a una explosión y a una herida como esa con la rudimentaria medicina de la época y seguir siendo capaz de andar y hablar racionalmente es sorprendente. No menos sorprendente es que dos meses después el doctor Harlow consideraría que Gage estaba completamente recuperado, dándole el alta.

La realidad: Gage ya no era Gage

Podemos entresacar lo que ocurrió a partir del relato que el doctor Harlow preparó 20 años después. Como ya hemos dicho, la recuperación física de Gage fue completa. Sin embargo, en palabras del propio Harlow "El equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales se había destruido".: Tras pasar la fase aguda, Gage se volvió irregular, irreverente, blasfemo e impaciente. A veces era obstinado cuando le llevaban la contraria, pero pese a que continuamente estaba pensando en planes futuros "los abandonaba mucho antes de prepararlos", y era muy bueno a la hora de "encontrar siempre algo que no le convenía". Esto contrastaba con el hecho de que previamente al accidente era un hombre responsable.

Después de su accidente Phineas perdió su trabajo en el ferrocarril. Se ha afirmado que era incapaz de mantener uno por mucho tiempo, ya que los abandonaba o lo despedían por sus continuas riñas con sus compañeros. Tras trabajar en varias granjas Gage fue exhibido en el circo, en el que enseñaba orgulloso su herida y la barra de hierro que la provocó. Trabajó algún tiempo como conductor de diligencias en Chile, que hacían el recorrido entre Valparaíso y Santiago. Luego volvió a reunirse con su familia en San Francisco, donde se habían trasladado. Su salud se estaba deteriorando y murió probablemente con 38 años tras una serie de crisis epilépticas. Actualmente tanto el cráneo como la barra de hierro se conservan en el museo de medicina de la universidad de Harvard.

Importancia del caso para las neurociencias

El caso de Gage está considerado como una de las primeras pruebas científicas que sugerían que una lesión del lóbulo frontal podía alterar aspectos de la personalidad, la emoción y la interacción social. Antes de este caso (y bastante tiempo después) los lóbulos frontales se consideraban estructuras silentes (sin función), y sin relación alguna con el comportamiento humano.

El neurólogo Antonio Damásio ha estudiado en profundidad el caso de Phineas Gage así como otros casos similares. En la "teoría del marcador somático" sugiere que existe una relación entre los lóbulos frontales, la emoción y la toma de decisiones. Así mismo considera este caso como histórico por creer que fue el comienzo del estudio de la base biológica del comportamiento. También la investigadora Hanna Damásio ha profundizado en el conocimiento del caso de Phineas y en la localización de sus lesiones utilizando los restos del cráneo y la barra para hacer una simulación por ordenador de la posible trayectoria de esta, concluyendo que la barra había afectado la zona medial de ambos lóbulos frontales.

El caso de Gage también es un pilar básico en el concepto de funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son aquellas que nos permiten dirigir nuestra conducta hacia un fin e incluyen la capacidad para planificar, llevar a cabo y corregir nuestra conducta

En el tdah el lobulo frontal esta alterado, en este paciente P Gages  el paciente milagrosamente no murió pero aparición un trastorno de la conducta, atención, de falta de persistencia llaboral, de impulsividad con mimas sntomatologia (asociada a polo forntal) que en lo que en un futuro conoceríamos con tdah, este dato curioso nos confirma lo que luego por estudios de neuroimagen y neuro fisiológicos hemos comprobado de la importancia de la afectación funcional de polo frontal y el tdah En la foto podéis ver el autentico cráneo de albañil accidentado y junto al texto teneis, una animación representando el trayecto de la barra donde se puede ver como entra por debajo del arco zigomatico y sube afectando el polo frontal. En el polo frontal esta localizado para entendernos el filtro de las percepciones recibidas  donde de clasifica  por interés de prioridades, y las organiza. un ejemplo muy grafico es compararlo como el director de una orquesta que organiza a los músicos y les indican cuando han de entrar los instrumentos de cuerda, tambores etc, segun se indique lla partitura de música, dando asi un orden y armonía al concierto, porque si cada uno fuera sin orden obtendríamos el mismo ruido que hacen antes de tocar el concierto cuando afinan sus instrumentos.  De la misma forma el paciente con tdah no es capaz de seleccionar sus percepciones y se distrae con cualquier cosa o deja una por que le llama la atención con otra.

Por otro lado también estan localizadas en esta zona las "funciones ejecutvivas"

 La zona del celebro donde se realzan las funciones ejecutivas, como hemos dicho, están en los lóbulos frontales como sustrato anatómico principal de las funciones ejecutivas serían los encargados de recibir información del resto de estructuras cerebrales coordinándolas entre si para realizar conductas proposicionales o dirigidas a un fin.

Tradicionalmente se han estudiado los déficits en las Funciones Ejecutivas en sujetos con daño cerebral frontal. Más recientemente también se han estudiado en sujetos con daño cerebral en otras regiones tales como el cerebelo o las áreas subcorticales; así como en las diferentes enfermedades neurodegenerativas. También se han comprobado déficits en las funciones ejecutivas en trastornos tan variados como el TDAH

Las dificultades propias del TDAH se encuentran en las funciones ejecutivas. El inadecuado funcionamiento de estas funciones se manifiesta en los siguientes rasgos predominantes en los niños y adultos con TDAH: Dificultades propias del TDAH:

1. Su inadecuada respuesta inhibitoria, dificultades en el control de impulsos y dificultades en la capacidad para demorar recompensas.

2. Su excesiva actividad en tareas irrelevantes o bien su pobre regulación de la actividad frente a la exigencia de una determinada situación.

3. Sus dificultades en la regulación de las emociones, la motivación y el estar alerta.

4. Su mayor variabilidad en el rendimiento de su trabajo y sobre todo la incapacidad para la organización personal y en e trabajo o estudio.





DENOMINACIONES A LO LARGO DE LA HISTORIA

1902 Geroge Still                                    “Defecto del control moral”

1918 Primera Guerra Mundial                “Epidemia de encefalitis letárgica”

1947 Strauss y Lehtinen                         “Síndrome de la lesión cerebral mínima”

1962 Clements y Peters                          “Disfunción cerebral mínima.”

1965 IDC-9  y 1968 DSM-II                  “Síndrome hipercinético de la infancia”

1980 DSM-III                       “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad o sin hiperactividad”

1987 DSM-III-R                                     “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”

El DSM más reciente y en vigor en la actualidad es el DSM-5, que se publicó en Mayo de 2013. Marcando unas diferencias entre el DSM-IV y el DSM V y son las siguientes:

Los criterios diagnósticos del DSM-V son similares a los del DMS-IV. Se mantienen los 18 síntomas divididos entorno a dos categorías principales: inatención e hiperactividad-impulsividad.

Las principales novedades que se han incorporado son:

1. Se han incluido ejemplos para facilitar el reconocimiento de los síntomas en diferentes etapas de la vida.

2. Los criterios deben estar presentes antes de los 12 años en lugar de los 7.

3. Los subtipos de TDAH han sido reemplazados por “Presentaciones” que se corresponden con esos subtipos anteriores.

4. Incluye el diagnóstico de comorbilidad del TDAH con el espectro autista.

5. Se ha limitado a 5 la presentación de síntomas en la edad adulta, en lugar de los 6 que se exigen para la infancia, tanto en déficit de atención como en hiperactividad-impulsividad.

6. Se ha incluido el TDAH dentro del capítulo de “Trastornos del neurodesarrollo”.

Red

Define al  TDAH, con los siguientes criterios:

A- Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo que se caracteriza por:

1. Inatención, con al menos seis síntomas en la etapa infalntil y al menos cinco en la etapa adulta.

CRITERIOS DE FALTA DE ATENCIÓN

a. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a los detalles o por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.

b. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas

c. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente .

d. Con frecuencia  no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales

e. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades que requieren previa organizacion ( dificultad para gestionar tareas u ornanizar los materiales  desorganización en el trabajo; mala gestión del tiempo

f.  Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido dejándolo para mas adelante “postergando” o no haciéndolo.

g. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades ( diarias o pierde el tiempo buscándolas.

h. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos

i. Con frecuencia olvida las actividades o  citas.

CRITERIOS DE IMPULSIVIDAD E HIPERACTIVIDAD

Han de cumplir a menos seis , de los nueve criterios en los pacientes infantiles y al menos cinco en los adultos:

a. Con frecuencia juguetea o golpea con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

b. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado

c. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado los adultos, puede limitarse a estar inquieto.

d. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

e. Con frecuencia está “ocupado”, actuando como si “lo impulsara un motor”

f. Con frecuencia habla excesivamente.

g. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta

h. Con frecuencia le es difícil esperar su turno

i. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros

B- Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años

 C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (por ejemplo, en casa, en el colegio o el trabajo)

D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos.

E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).