lunes, 24 de octubre de 2011

TDAH Y TRASTORNO DE ANIMO TRASTORNO BIPOLAR TB



Existe la evidencia científica de que el trastorno depresivo mayor es más prevalente en niños con TDAH que en la población general, aunque las tasas encontradas en los distintos estudios epidemiológicos son muy amplias, lo que demuestra las dificultades diagnósticas que conlleva esta comorbilidad. Para Biederman y cols (1991) la prevalencia se encontraría entre el 15 y el 75%. De otra parte, lo que parece estar fuera de toda discusión es que la necesidad de detectar una posible comorbilidad es sumamente importante ya que ésta tendría implicaciones sobre la implementación del tratamiento (State y cols, 2004) y medidas preventivas debido a que algunos pueden desarrollar trastornos paidopsiquiátricos más graves (Weinberg y cols,1989).


El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es comórbido con una variedad de trastornos psiquiátricos, y se puede confundir con algunas entidades diagnósticas como el trastorno bipolar El trastorno bipolar es unas de las patologías  comorbidas que se pueden encontrar tanto en el paciente infantil con TDAH como así mismo se puede presentar en el adulto. Esta asociación puede presentar problemas de diagnostico ya que  representa mismos síntomas para el TDAH y EL TB.

1º Ambas patologías comparten como hemos dicho características clínicas, genéticas, neuroquímicos y de neuroimagen, por lo que ha llevado a algunos autores afirmar que se trata de diferentes expresiones de una misma patología
2º Comparte mismos síntomas, provocando en numerosas ocasiones que solo de diagnostique una de ellas, como suele pasar en el adulto con TDAH, en el que solo es diagnosticado de T.B. (Trastorno Bipolar), sobre todo de un Tb de mala evolución o con poca respuesta al tratamiento habitual,  al no estar tratado su TDAH. Existe estudios que demuestran una asociación entre tdah infantil y peor respuesta a los tratamientos eutimizantes (State et al estudio de TDAH en adolescentes con Hipomamanía en tratamiento con valproato . J Clin Pyichiatry 2004)
3º En varias ocasiones produce controversia a la hora de tratar el TDAH con estimulantes, por el miedo de producir hipomanías o desencadenar cuadros maniacos.
  
Como objetivo principal de este artículo evaluaremos la relación existente entre el TBP infantil y el TDAH. Existen múltiples estudios que han hablado de esta relación, y se ha encontrado que los niños y los adolescentes con trastorno bipolar tienen una alta comorbilidad con el TDAH, con índices que van de 57 a 93%. Los estudios de TDAH también han documentado que el riesgo de desarrollar un trastorno bipolar se incrementa 10 veces en sujetos de ambos sexos con TDAH al compararse con controles sin TDAH de la misma edad y sexo. Debido a estas tasas tan elevadas de comorbilidad, es recomendable descartar de una forma sistemática la otra patología cuando se diagnostica una de ellas. Sobre todo porque el TDAH empeora de forma significativa el pronostico de l TB provocando mas desregulación emocional, un inicio mas temprano de la patología y mayor probabilidad de padecer episodios depresivos o mixtos, con un desajuste social mas acusado.

Varios investigadores han comparado los síntomas observados en niños con TDAH y en niños con TBP, y se han propuesto algunas claves para diferenciar el TBP infantil del TDAH.
Las características del TB en adolescentes el cuadro sintomatologico empieza con  un cuadro de irritabilidad, con un componente de trastorno oposicionista desafiante, de diferente  consideración, presentado problemas de conducta, de alteración del sueño (INSOMNIO) intercalando conducta temerarias, momentos de excesiva alegría o retraimiento inexplicables.   En la taba de a continuación podemos ver algunos de los síntomas del TB en la edad infantil y en el adolescente:

TRASTORNO BIPOLAR
NIÑOS
ADOLESCENTES
IRRITABILIDAD
APATIA / TRISTEZA
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD
DISTRABILIDAD
HUMOR LABIL
HABLA EXCESIVA
HABLA EXCESIVA
PROBLEMAS DEL SUEÑO
PROBLEMAS DEL SUEÑO
DIFICULTAD PARA LA CONCENTRACION
DIFICULTAD PARA LA CONCENTRACION

Como podemos ver en la tabla los síntomas que están escritos en rojo, son síntomas que se dan en el TDAH, y en Trastorno bipolar, en la fase de hipomanía. Ante esta situación una buena valoración en la entrevista clínica, en el adulto buscando un TDAH en la infancia, no diagnosticado, valorando tdah en familiares del paciente y valorando la presencia cronológica de síntomas nos pueden ayudar a realizar un buen diagnostico clínico. Por ejemplo la edad de inicio precoz en el TDAH, el curso del trastorno el TDAH es crónico y TB es cíclico o por brotes, respecto al humor en el TDAH, nos encontramos baja autoestima, mientras que en el TB nos encontramos euforia, o irritabilidad y por ultimo síntomas psicóticos solo lo podemos encontrar en el TB y nunca en el TDAH

El TB en la edad infantil, esta Infra-diagnosticado, pero en Europa tenemos una afectación del 3% antes de los 18 años de edad, en estados unidos supone el 40% de las consultas de psiquiatría infantil  en un 80% de los pacientes con TB infantil perdura en la edad adulta

Como hemos visto podemos decir que actualmente, cuando hablamos del TDAH, no podemos desligarlo del resto de los trastornos de la conducta disruptiva, es decir, del trastorno de conducta y del trastorno oposicionista desafiante..... Ciertos signos conductuales mencionados aquí pueden ayudar a determinar si un niño presenta un trastorno Bipolar y/o un trastorno oposicionista desafiante o un trastorno de conducta.
  
La comorbilidad del TBP infantil  y el TDAH en la práctica clínica complica, además del diagnóstico y la detección oportuna, su manejo tanto farmacológico como psicoterapéutico


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Cuando tenemos que tratar un TDAH comórbido con un TB los objetivos terapéuticos que nos planteamos son los siguientes:

1º reducir los síntomas del TDAH y TB
2º Reducir los síntomas comórbidos
3º Reducir el riesgo de complicaciones
4º Educar al paciente sobre su entorno y sobre sus trastorno
5º Adaptar el entorno a las necesidades el paciente
6º Mejorar las habilidades del abordaje de padres educadores en el caso de paciente infantil o adolescente.
Existen datos que indican que en presencia de una historia de TDAH existe una disminución en la respuesta al tratamiento farmacológico en pacientes con TBP en fase maniaca. Evidencia como esta subraya la importancia que tiene para fines pronósticos y de planeación investigar la presencia de un TDAH activo o en remisión. En nuestro país se han realizado esfuerzos como el Algoritmo de Tratamiento para el TDAH en comorbilidad con el trastorno bipolar propuesto durante el Segundo Consenso de Expertos para el manejo del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, preocupados por adaptar para nuestra población los tratamientos actualmente existentes y propuestos para esta comorbilidad.

Para el abordaje terapéutico hemos de tratar farmacologicamente junto a intervención psicoterapéutica, como visto en anteriores entradas de este blog.
Fármacos para el TDAH usamos los estimulantes y para el trastorno bipolar hemos de usas los estabilizantes del humor, y la intervención psicoterapéutica para el TDAH es psico-educación, terapia cognitivo conductual y terapia conductual, para el TB utilizamos terapia cognitivo conductual.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO DEL TDAH

A)    PSICO ESTIMULANTES:
Metilfenidato
  • Rubifen 10- 30 mgr/día
  • Concerta  18 – 54 y adultos 80 mgr/día
  • Medikinet 20- 40 mgr  
Las dosis en adultos no siempre son equivalentes al peso ( 1mg/Kilo/día) sino que son dosis de respuesta, necesitando en algunos casos dosis mas bajas de las esperadas,  La máxima a la hora de pautar la dosis es utilizar la dosis mas baja con la que se tiene una respuesta satisfactoria. Próximamente en España se va a comercializar LISDESANFETAMINA, que es una unión de la LISINA con la ANFETAMINA, por lo que se asegura que solo es áctivo el producto por vía oral no tendiendo efecto por otra via por lo que no se puede hacer mal uso de este fármaco.

B)    INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE  NORADRENALINA
C)    ATOMOXETINA (Stratera 10 – 60 mgr) Las dosis en adultos no siempre son equivalentes al peso ( 1,2 mg/Kilo/día) sino que son dosis de respuesta, necesitando en algunos casos dosis mas bajas de las esperadas,  La máxima a la hora de pautar la dosis, a igual como hemos dicho anteriormente,  es utilizar la dosis mas baja con la que se tiene una respuesta.


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO BIPOLAR

A)    ESTABILIZANTES DEL HUMOR
  • Acido Valproico (Depakine)
  • Lamotrigina (Lamictal)
  • Oxacarbacepina (Tryleptal)

B)    EN FASE DE MANÍA O HIPOMANIA
  • Olanzapina (Zyprexa)
  • Aripiprazol (Abilify)

C)    EN FASE DEPRESIVA
  • Quietapina prolong (Seroquel prolong)

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO EN EL TDAH

  • Entrenamiento en habilidades sociales básicas o avanzadas
  • Mejora de la autoestima
  • Estimuilacion cognitiva y creatividad
  • Entrenamiento en autoinstruciones
  • Interacción social
  • Técnicas de relajación y de autocontrol

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO EN LE TRASTORNO BIPOLAR

  • Disminución de emoción expresada
  • Psicoeducación
  • Mejorar la autoestima
  • Mejorar habilidades sociales
  • Mejorar la tolerancia a la frustración y control de impulsos
  • Estimulación cognitiva

Conclusiones: 
El TDAH y el TBP infantil son altamente comórbidos. Las semejanzas entre las características clínicas de estas entidades provocan con frecuencia que el diagnóstico se vuelva un reto para el clínico, e implica varias consideraciones en el tratamiento. En sintonía con las investigaciones internacionales, y los esfuerzos nacionales e internacionales por establecer un tratamiento, los estimulantes pueden ser considerados como una primera opción para el manejo de estos pacientes (TDAH/TBP), siempre y cuando se añadan a un estabilizador del estado de ánimo. Aunque los estimulantes pueden ser generalmente benéficos para muchos pacientes con TBP y TDAH, otros no pueden tolerarlos debido a los efectos secundarios o la desestabilización del estado de ánimo. Para ofrecer un mejor tratamiento a estos pacientes, es imperativo seguir buscando otras opciones de tratamiento que mejoren los síntomas residuales de atención y de cognición, incluso después de que se hayan controlado los síntomas afectivos. Una vez mas hemos de insistir que un diagnostico y tratamiento precoz del TDAH, en la etapa infantil, evitará trastornos comorbidos  como son los cuadros de depresión, y baja autoestima

3 comentarios:

Guzmán González dijo...

Es frecuente que en las consultas, las personas con trastorno bipolar expliquen que tienen sentimientos de baja autoestima. Vemos que las oscilaciones en el estado de ánimo dejan huella en la autoestima de las personas con trastorno bipolar

Juan Antonio Arance Maldonado dijo...

el origen de la falta de autoestima en el tdah es muy diferente que en la que se puede producir en el paciente con trastorno bipolar. En el paciente con tdah la autoestima se afecta desde la infancia, al identificar los fracasos, escolares de relaciones etc como fracasos personales y no como parte de l afectación del tdah. Por otro lado es verdad que el cararter en el adulto con tdah puede ser oscilante, pero no tiene nada que ver con el trastorno bipolar.
El origen de baja autoestima en el trastorno bipolar, la causa es diferernte, el paciente en la fase maniaca, puede realizar cosas por las que luego se sienta culpable o que ha hecho el ridiculo, han ofendido a su familia, han agredido a alguno de sus familiares ha arruinado total o parcialmente, una vez pasada la fase maníaca el paciente sigue siendo consciente del daño, de la vergüenza que ha producido a su familia etc con un sentido de culpabilidad y ruina que se aumenta en la fase depresiva, se ve como culpable del daño que produce a su alrededor afectando por complejo de culpabilidad su autoestima

Julia Gonzalez Perez dijo...

Lo primordial es detectarlo para poder aplicar el tratamiento tdah en adultos, y luego ponerle remedio. Pero es verdad que mucha gente no es capaz de detectar estos trastornos