Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad (TDAH): Prevalencia y Características
Sociodemográficas en Población Reclusa
Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): Prevalence and Sociodemographic Features
in Imprisoned Population
Celestino Rodríguez Pérez ,José Carlos Núñez Pérez a ,,Francisco Javier Rodríguez Díaz* Alba
Parrales Granda ,Carolina Bringas Molleda ,Trinidad García Fernández
(Universidad de Oviedo, Oviedo, España-Universidad de
Extremadura, Cáceres, España
Resumen
Diversos estudios coinciden en
señalar que la prevalencia de enfermedades mentales en internos penitenciarios
es significativamente mayor que en la población general. En este contexto, la
literatura muestra que existe una importante presencia de síntomas del
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en esta población.
Sin embargo, la investigación al respecto es escasa. En este estudio se estimó
la prevalencia con cribado positivo para TDAH en la población penitenciaria, y
se establecieron las características sociodemográficas asociadas al trastorno.
Se administraron dos escalas de evaluación del TDAH ampliamente empleadas y
validadas en población adulta - ASRS y WURS. Los participantes fueron 143
presos del Establecimiento Penitenciario de Villabona (Asturias, España), con
un rango de edad entre 18 y 69 años. Los resultados obtenidos indican una
prevalencia aparente del TDAH en torno al 25% utilizando ambas escalas y con
resultados coincidentes entre ellas. Además se encontraron diferencias
significativas por sexo, por nivel de escolaridad y situación laboral, con
diferentes perfiles según la presencia de los síntomas del TDAH. Estos
resultados evidencian la necesidad de estudiar las consecuencias de este
trastorno en la población penitenciaria, con el objeto de mejorar el manejo
terapéutico en este contexto, atendiendo a sus características.
Palabras-clave: TDAH; prisión; prevalencia; características
sociodemográficas; evaluación de la conducta
Abstract
There is a good deal of evidence suggesting
that the prevalence of mental disorders among imprisoned people is
significantly higher that in general population. In this context, literature
shows that there is an important presence of Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD) within this population. However, research on this topic is
lacking. This study estimated the prevalence of ADHD in a penitentiary
population by means of positive screening and established the sociodemographic characteristics
related to the presence of the disorder. Two different scales of ADHD, widely
applied and validated for adult population, were used for this purpose - ASRS
and WURS. One-hundred and forty three prisoners between 18 and 69 years old
from Villabona's Penitentiary Establishment (Asturias, Spain) took part in this
study. Results showed 25% of apparent prevalence of ADHD, using both scales.
Statistically significant differences were found in sex, educational level and
employment situation, showing different profiles as a function of the presence
of ADHD symptoms. These results highlight the need to study the consequences of
this disorder within imprisoned populations in order to improve therapeutic
management, paying attention to their characteristics.
Key words: ADHD; Prison; Prevalence;
Sociodemographic characteristics; Behavior assessment
La prevalencia del Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad -en adelante TDAH- (1) se estima entre el
3 y el 7%, afectando en mayor medida al género masculino que al femenino, en
una proporción que varía de 2 a 1 hasta 9 a 1 según diferentes investigaciones
(Caballo & Simón, 2001), teniendo que ser considerada estas proporciones de
género en los diferentes estudios sobre TDAH en adultos y las conclusiones
aportadas (Rösler et al., 2004). La evolución de los síntomas es dependiente de
la sintomatología en la infancia, de modo que los síntomas de
hiperactividad-impulsividad durante la edad escolar tienden a disminuir en la
adolescencia; sin embargo, cuando los síntomas están relacionados con la
inatención, éstos persisten incluso hasta la edad adulta (Brown, 2003).
Por otro lado, y en concreto en
la edad adulta, las enfermedades mentales parecen ser más frecuentes en
población penitenciaria que en población general (Fazel & Seewald, 2012;
Martin, Wamboldt, O'Connor, Fortier, & Simpson, 2013). El informe de
prevalencia de trastornos mentales en centros penitenciarios españoles
(Vicens-Pons & Grupo de Prevalencia en Cárceles [Grupo PRECA], 2009) recoge
que ocho
de cada diez internos ingresados en cárceles han padecido a lo largo de su vida
un trastorno mental, con un 40% de estos internos presentando alguno de ellos
en la actualidad -alrededor del 80% presenta historia de trastorno por uso de
sustancias, principalmente alcohol y cocaína. Varios estudios han
encontrado una prevalencia de enfermedades mentales cinco veces mayor en
internos penitenciarios que en la población general (Fazel & Seewald, 2012;
Martin et al., 2013; Sanz-García, Dueñas, & Muro, 2010).
No obstante, cabe resaltar la
escasa investigación del TDAH en este grupo de interno, al menos en comparación
con la investigación dedicada a este trastorno en otro tipo de poblaciones.
Esta realidad se constata en el número de trabajos publicados. Así, por ejemplo
en Europa, 22.177 artículos fueron publicados sobre el TDAH / TDA en Embase y
Medline entre 1974 y 2012; de éstos, solamente 5.591 estudiaban el TDAH en
adultos. En total, 237 publicaciones fueron consideradas clínicamente
relevantes (Ramos-Quiroga, Montoya, Kutzelnigg, Deberdt, & Sobanski, 2013),
cubriendo gran variedad de temas como el tratamiento del TDAH, su comorbilidad,
y estudios de neuro-imagen. Son muy pocos, sin embargo, los trabajos
relacionados con la población reclusa (Ginsberg, Hirvikoski, & Lindefors,
2010). En este sentido, através de la base de datos de PsycInfo la búsqueda
bibliográfica realizada con la palabra clave ADHD agrupa 8983 referencias de
artículos publicados hasta 2013 inclusive. La primera publicación que aparece
es de 1988, dándose un crecimiento sostenido y posteriormente realzado a partir
de 2005 -ofrece un porcentaje superior al 65% de la producción total, es decir,
5990 referencias de artículos. Al añadir a esta búsqueda la palabra clave para
la población de nuestro estudio ('prisoners') tan solo se obtienen 21
artículos, publicados desde 2007 a 2012. Estos estudios ofrecen una prevalencia
del trastorno en prisión que abarca un rango amplio, de un 10 hasta un 70%
(Ghanizadeh, Mohammadi, Akhondzadeh, & Sanaei-Zadeh, 2011). Asimismo, se
observa que la presencia del TDAH aparece frecuentemente asociado a otros
trastornos, actuando como factor de riesgo para la conducta criminal y
antisocial, además de predecir el futuro consumo de sustancias (Einat
& Einat, 2008; Ghanizadeh et al., 2011; Rösler et al., 2004).
Dada esta realidad, establecer la
prevalencia del TDAH en población penitenciaria cobra especial relevancia en el
momento actual (Vegue-González, Álvaro-Brun, Santiago-Sáez, &
Kanaan-Kanaan, 2011). Además, se puede constatar que, por un lado, es resaltable
su comorbilidad con desordenes tales como dificultades de aprendizaje,
depresión y ansiedad, trastorno oposicionista desafiante, trastorno de ansiedad
y trastornos del humor (Brown et al., 2001; Schatz & Rostain, 2006; Spencer
et al., 2006); y por otro lado, esta realidad se conforma con una mayor
presencia de desórdenes mentales en población penitenciaria que en población
general (Fazel & Seewald, 2012; Ghanizadeh, Nouri, & Nabr, 2012; Martin
et al., 2013).
Asimismo, estos resultados
confirman una presencia del TDAH en
prisión más elevada que en población general (Einat & Einat, 2008;
Ghanizadeh et al., 2011; Rösler et al., 2004), destacando en la población
reclusa con TDAH un control de impulsos bajo y un riesgo de reincidencia
elevado entre los internos (Eme, 2008), la cual se incrementa hasta cinco veces
más si el preso ha cumplido condena en más de una ocasión (Vicens-Pons &
Grupo PRECA, 2009). En esta línea, el estudio de Sanz-García et al. (2010),
realizado con internos en tratamiento psiquiátrico en el medio penitenciario,
refiere que aquellos con TDAH delinquen a más temprana edad, con una media de
comisión del primer delito a los 22 años frente a los 29 años del resto de
reclusos con otras patologías psiquiátricas. Estos también cometen mayor número
de delitos, con una media de 7.8 delitos frente a los 3.9 del resto de
pacientes, y presentan mayor tasa de consumo de drogas, desde edades más
tempranas y en cantidades más elevadas.
La importancia referida al TDAH
tanto como trastorno como por su impacto en la vida adulta, al menos por su
prevalencia en prisión, haría suponer que se cuenta al menos con instrumentos
de medida propios o adaptados a este ámbito. De nuevo el análisis bibliométrico
utilizando como palabras clave 'ADHD', 'prisoners' y 'assessment', constata una
realidad contundente: solamente dos artículos en revistas científicas (2011 y
2013) tratan este tema, mientras que cuando la búsqueda se cambia a
'assessment' por 'diagnostics' aglutina únicamente 5 artículos en revistas
científicas desde 2005. El análisis constata un bajo nivel de interés en la
evaluación de este trastorno en población reclusa, así como la ausencia de
escalas específicas para la evaluación del TDAH en este entorno, si bien se
tiende a adaptar aquellas utilizadas para evaluar el trastorno en adultos
(Rösler et al., 2006). En este sentido, y centrado en el análisis de la
prevalencia, destacan los trabajos realizados por Einarsson, Sigurdsson,
Gudjonsson, Newton, y Bragason (2009) y Vegue-González et al. (2011) empleando
la Wender Utah Rating Scale (WURS; Ward, Wender, & Reimherr, 1993), así
como los estudios llevados a cabo por Stokkeland, Fasmer, Waage, y Hansen
(2014) o Usher, Stewart, y Wilton (2013) con la Adult ADHD Self-Report Scale
(ASRS; Kessler et al., 2005).
En estos estudios se obtuvieron rangos de prevalencia para el TDAH en
población reclusa que van desde 16 a 40%. Señalando, además, que el TDAH se
relaciona con inestabilidad laboral y altas tasas de reincidencia, con
dificultades del aprendizaje durante la infancia y trastornos mentales durante
la adolescencia y edad adulta, como trastorno de conducta antisocial,
personalidad límite y abuso de sustancias entre otras.
Desde esta realidad, se hace
necesario por tanto ampliar el estudio de la prevalencia del TDAH, pero también
de sus consecuencias en población reclusa. Dentro de un marco de estudio más
amplio, los objetivos del estudio son estimar la prevalencia con cribado
positivo del TDAH en población penitenciaria, y estudiar las características
sociodemográficas relevantes asociadas a este trastorno, comparando y
correlacionando dos escalas de identificación del TDAH ampliamente utilizadas
en el ámbito clínico y validadas en adultos, concretamente la WURS (Ward et
al., 1993) y ASRS (Kessler et al., 2005), anteriormente mencionadas.
Método
Participantes
El estudio se ha realizado con un
total de 143 internos penitenciarios, que accedieron a participar en el estudio
sobre TDAH y contestaron íntegramente todos los cuestionarios utilizados para
establecer la prevalencia. Sus edades estaban comprendidas en un rango de edad
entre los 18 y los 69 años, (Mdn = 36). El grupo de internos penitenciarios
estuvo conformado por 133 hombres (Mdn = 35 años) y 10 mujeres con un rango de
edad menor entre 41 y 59 años (Mdn = 41), ofreciendo diferencias
estadísticamente significativas en el género entre hombres y mujeres, c2 (1)=
107.931, p = .001, así como para la variable edad, t (158) =45.532, p = .001.
Instrumentos
Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). Se
trata de un cuestionario diseñado para el cribado del TDAH en adultos (Kessler
et al., 2005), utilizado en diferentes estudios internacionales con muestras
variadas, incluso con internos penitenciarios (Usher et al., 2013). Consta de 6
ítems: cuatro evalúan síntomas de inatención y los dos restantes síntomas de
hiperactividad. Cada ítem tiene cinco opciones de respuesta según la presencia
del síntoma en los últimos seis meses, desde 0 = 'nunca' hasta 4 = 'muy a
menudo'. La puntuación total tiene un rango de 0 a 24 puntos. La versión
española de este test ha sido validada en pacientes ambulatorios de un servicio
de psiquiatría. Los autores de la validación recomiendan un punto de corte de
12 puntos, en el que las propiedades psicométricas frente al diagnóstico
clínico estandarizado (DSM-IV)- fueron: una sensibilidad del 96.7% y una
especificidad del 91.1%; un valor predictivo positivo del 91.6%, y negativo del
96.5%; un índice kappa de .78 y área bajo la curva de .94 (odds ratio = 297.3),
con un intervalo de confianza del 95% = 76.2-1.159 (Ramos-Quiroga et al.,
2009). El coeficiente alfa de Cronbach obtenido en este estudio fue de .72.
Wender Utah Rating Scale (WURS). Es un
cuestionario retrospectivo que consta de 61 ítems que evalúan la frecuencia con
que se presentaban ciertos síntomas del TDAH en la infancia (Ward et al.,
1993). Es una escala tipo Likert con 5 alternativas de respuesta, de 0 =
"nada o ligeramente" a 4 = "mucho". En el presente estudio
se utilizó la subescala ADHD-WURS (25 items), que proporciona una puntuación
que varía entre 0 y 100. El coeficiente alfa de Cronbach de la validación en
castellano fue de .94 (Rodríguez-Jiménez et al., 2001).
Trabajos previos llevados a cabo
con población universitaria han revelado una buena consistencia interna y
fiabilidad test-retest al cabo de un mes de las dos formas de WURS (Rossini
& O'Connor, 1995). Así mismo, análisis factoriales llevados a cabo en otro
estudio han revelado que la escala de 25 ítems se ajusta a un modelo de tres
factores (atención, hiperactividad y impulsividad), explicando el 59.4 % de la
varianza (McCann, Schelle, Ward, & Roy-Byme, 2000), y clasificando
correctamente el 64.5% de los pacientes que solicitaron una evaluación para el
TDAH.
Los autores señalaron que la
especificidad de la escala era baja y un diagnóstico de TDAH con sólo la escala
WURS podría ser engañoso debido a su carácter retrospectivo, y que esta escala
evalúa los síntomas de la infancia desde el punto de vista de una persona
adulta. La escala WURS es una de las más usadas para el diagnóstico de TDAH en
adultos, siendo traducida y adaptada al francés (Bayle, Krebs, Martin, Bouvard,
& Wender, 2003), italiano (Fossati et al., 2001), español
(Rodríguez-Jiménez et al., 2001) y alemán (Retz-Junginger et al., 2003). Además
se han realizado estudios de validación con diferentes tipos de muestras. Este
es el caso del estudio llevado a cabo por Rodríguez-Jiménez et al. (2001), con
una muestra española de pacientes en tratamiento por problemas de adicción, y
Öncü, Ölmez, y Şentürk (2005) con una muestra clínica de TDAH, depresión y
trastorno bipolar. En ambos estudios se obtuvo una elevada fiabilidad en la
escala (con un Alfa de Cronbach en torno a .94).
En el caso de la presente
muestra, se realizó un análisis factorial exploratorio para la prueba WURS,
empleando el método de componentes principales y la rotación Varimax. Los
resultados indicaron la presencia de 4 factores principales (impulsividad, problemas emocionales,
déficit de atención, y un factor mixto), que explicaron el 59% de la varianza.
Este último factor estuvo formado por únicamente tres ítems, con pesos
factoriales relativamente bajos (en torno a .40). El coeficiente de fiabilidad
alfa de Cronbach obtenido en este estudio fue de .95.
Procedimiento
El estudio se desarrolló de
acuerdo al código ético de la Declaración de Helsinki y de la World Medical
Association (Williams 2008), que refleja los principios éticos de la
investigación realizada con humanos, contando con la aprobación del comité de
ética de la Universidad. Todos los internos penitenciarios participaron en el
estudio de manera voluntaria y anónima.
Previamente al contacto con los
presos y a la aplicación de las pruebas relacionadas con el TDAH, se realizó la
recogida de información disponible a través de los expedientes facilitados por
la institución, de acuerdo con la Ficha de Historia Penitenciaria (Estrada,
Rodríguez, & Solano, 2012). Esta información fue empleada para establecer
las características contextuales básicas de los individuos que han participado
en el estudio, en tanto responde a las principales variables criminógenas de
los internados en Centros Penitenciarios: Estado Civil, identifica el estado
actual de convivencia de la pareja (casado, soltero o unión libre); Escolaridad
y Actividad Laboral, se refiere al nivel de estudios (analfabeta, lee y
escribe, estudios primarios, secundaria, bachillerato, universitarios y otros);
Actividad laboral, tanto en la actualidad -actividad en la economía formal e
informal- como en el desarrollo de su historia penitenciaria. Durante este
estudio se utilizaron los datos relativos a la edad, sexo, estado civil, clase
social percibida, situación laboral y escolaridad.
Análisis de Datos
El programa SPSS v.19 (Arbuckle,
2010) fue usado para llevar a cabo los análisis estadísticos correspondientes.
El nivel de significación estadística se estableció en un valor de p< .05.
En primer lugar se comprobaron
los principios de normalidad y distribución de las variables continuas. Se
siguió para ello el criterio propuesto por Finney y DiStefano (2006), según el
cual ±2 y ±7 son los valores máximos aceptables en asimetría y curtosis para
llevar a cabo análisis paramétricos. Además se comprobó la homocedasticidad de
las puntuaciones y así determinar la homogeneidad de la varianza-covarianza con
la prueba de M de Bartlett-Box.
Previamente se realizó un
análisis factorial exploratorio en la escala WURS (25 items) para comprobar su
estructura en una muestra específica de carcelarios.
Seguidamente, se analizó la
correlación entre las puntuaciones directas en las escalas WURS y ASRS, así
como la capacidad predictiva la primera (de carácter retrospectivo) sobre la
segunda (diagnóstico del TDAH en edad adulta). Para cumplir con este último
objetivo se realizó un análisis de regresión lineal.
Según los resultados globales de
la ASRS y del WURS se determinó la prevalencia 'aparente' de TDAH con cribado
positivo (número de individuos con ASRS+ o WURS+ dividido entre el número total
de individuos de la muestra). A partir de estos resultados, y considerando los
valores conocidos de sensibilidad y especificidad de la prueba, se estimó la
prevalencia 'real', utilizando la siguiente fórmula (Aragonès, Cañisá, Caballero,
& Piñol-Moreso, 2013):
p = (t + β - 1)/(α + β - 1)
Donde p es prevalencia 'real', t
es la prevalencia 'aparente', β es la especificidad y α es la sensibilidad.
Para calcular este parámetro y su intervalo de confianza, se usó el programa
EpiTools Epidemiological Calculators (Sergeant, 2013). Con objeto de determinar
las características asociadas a los pacientes con cribado positivo para el
TDAH, se formaron dos grupos de individuos según el resultado de la ASRS
(cribado positivo con ≥ 12 puntos y cribado negativo con < 12 puntos), y del
WURS (resultado positivo con ≥ 46 puntos y cribado negativo con < 46 puntos)
y se compararon sus características utilizando ANOVA para variables continuas y
el test de χ2 -o el test exacto de Fisher- para las variables categóricas. El
estadístico Z se empleó para analizar las diferencias en porcentajes.
Resultados
La Tabla 1 muestra los
estadísticos descriptivos para las puntuaciones directas en las escalas WURS y
ASRS, cuyos valores de asimetría y curtosis se encuentran dentro de los límites
de normalidad aceptados para llevar a cabo análisis paramétricos según MLG.
Asimismo, para determinar la homogeneidad de la varianza-covarianza (también
llamado homocedasticidad) se realizó la prueba de M de Bartlett-Box
obteniéndose resultados significativos, M de Box = 5.544; F (1) = 5.498, p
=.019.
En segundo lugar, cabe señalar la
presencia de una alta y estadísticamente significativa correlación (r Pearson =
.433; p<.001) entre las dos escalas empleadas en el diagnóstico del TDAH,
existiendo una capacidad predictiva significativa de la escala WURS (de
carácter retrospectivo) en los síntomas del TDAH en la infancia sobre la escala
ASRS, empleada para el diagnóstico en adultos, F (1, 141) = 32.073, p <.001.
La puntuación en la primera escala explica más del 18 por ciento de la varianza
en la escala ASRS (R 2 = .186). Los Coeficientes no estandarizados Beta (β k )
fueron de 6.086 (Error típico = .668, t = 9.110, p< .001) para la Constante
y .097 (Error típico = .017, t = 5.663, p< .001) para la escala WURS.
Tabla 1 Estadísticos Descriptivos de las Variables Continuas
(puntuaciones directas en las escalas WURS y ASRS)
Proporción de Cribados Positivos y Estimación de la
Prevalencia según ASRS
Un total de 46 de los 143 reclusos obtuvieron una puntuación
≥ 12 puntos en la ASRS, lo que representa una proporción del 32.2% (IC 95% =
+/-11.16%). A partir de este resultado, y considerando los datos de
sensibilidad y especificidad de la ASRS, la estimación de la prevalencia 'real'
fue del 26.5% (IC 95% = +/-10.54%). El valor predictivo de un resultado
positivo fue del 79.7%, y el valor predictivo negativo, del 98.7% (fiabilidad =
93.0%; J de Youden = 87.8%). En las Tablas 1 y 2 se muestran las
características sociodemográficas de los participantes según la prevalencia de
TDAH en la escala ASRS. Destacan como diferencias estadísticamente
significativas las diferencias en porcentajes en el número de divorciados
(ASRS+=13.04 frente a ASRS-=6.18%), y en la situación laboral en cuando al
porcentaje de desempleados (ASRS+=50 frente a ASRS-=35.05%), que se revierte
para el porcentaje de carcelarios con empleo (ASRS+=23.91 frente a
ASRS-=39.17%). En el apartado de escolaridad es donde las diferencias son más
nítidas; en cuanto a la proporción de internos con estudios primarios las
diferencias son significativas (ASRS+=21.73 frente a ASRS-=35.05%). Obteniendo
un mayor efecto estadístico (p≤.001), el porcentaje de los que no acabaron
secundaria (ASRS+=36.95 frente a ASRS-= 16.49%). Además ninguno de los reclusos
con ASRS+ accedió a estudios universitarios. Para la variable edad, el grupo
con ASRS+ presentaba una media de 32.51 (SD=9.56), y el grupo ASRS- de 37.08
(SD=10,81) [F (1, 141) = 4.890, p = .029, η2 p= .043].
Tabla 2 Características de los Carcelarios por Sexo y Nivel
de Estudios según el Resultado de la ASRS
Proporción de Cribados Positivos
y Estimación de la Prevalencia según WURS
En el caso de la escala Wender
Utah Rating Scale (WURS), de los 143 reclusos evaluados, un total de 43
obtuvieron una puntuación ≥ 46 puntos (criterio más restrictivo), lo que
representa una proporción del 30.1% (IC 95% = +/-11.51%; ver Tablas 3 y 4). A
partir de este resultado, y considerando los datos de sensibilidad y
especificidad del WURS, la estimación de la prevalencia 'real' fue del 25.4%
(IC 95% = +/-10.92%). El valor predictivo de un resultado positivo fue del
77.2%, y el valor predictivo negativo del 96.9% (fiabilidad = 90.9%; J de
Youden = 82.3%). Para la variable edad, el grupo con WURS+ presentaba una media
de 31.60 (SD= 8.76), y el grupo WURS- de 37.00 (SD = 10.76) [F(1, 141) = 6.738,
p = .011, η2 p = .058].
Al igual que en la escala ASRS, en cuanto a las variables
sociodemográficas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en el porcentaje de reclusos que no acabaron secundaria (WURS + = 30.23% frente
a WURS - = 20%). En las Tablas 3 y 4 se muestran las características
sociodemográficas de los participantes y sus porcentajes en función de la
puntuación en la escala WURS.
Discusión y Conclusiones
Los datos obtenidos responden al
objetivo de estimar la prevalencia del TDAH en población penitenciaria,
estudiando la relación de éste con características sociodemográficas relevantes
asociadas, empleando dos escalas ampliamente utilizadas en población adulta
(ASRS y WURS).
Los resultados refieren una prevalencia del trastorno de TDAH para la
población en prisión elevada (en torno al 25%) y por encima de la estimada
para la población en general, utilizando ambas escalas. De este modo, con una
correlación alta y estadísticamente significativa entre las dos pruebas, uno de
cada cuatro reclusos cumpliría los criterios del TDAH, que podría explicar y
anticipar algunos de los aspectos relacionados con su conducta delictiva
(Ramos-Quiroga et al., 2013). Estas cifras siguen la línea de los resultados
encontrados en estudios previos empleando las mismas escalas, que situaban la
prevalencia del trastorno entre el 16 y 40%. Concretamente, son coincidentes el
trabajo de Usher et al. (2013), los cuales encontraron una prevalencia para el
TDAH del 25.2% en una muestra de 497 hombres internados en un centro penitenciario
canadiense. Sin embargo, estas cifras se encuentran ligeramente por debajo de
las obtenidas en otros estudios previos empleando otros instrumentos de medida,
que situaban la prevalencia del trastorno en torno al 40% o incluso del 45 al
70% (Rösler et al., 2004). Es necesario tener en cuenta que en el presente
estudio la tasa de prevalencia se calculó en sentido estricto, teniendo en
consideración los datos de sensibilidad y especificidad de cada prueba para
minimizar las limitaciones derivadas del uso de auto-informes (Ghanizadeh et
al., 2011).
Por otro lado, se debe considerar
que las consecuencias a largo plazo del TDAH en población penitenciaria no han
sido ampliamente estudiadas, lo cual impone ciertas limitaciones que hemos
intentado reducir en ese estudio. En este sentido, se encuentran tasas de
prevalencia del TDAH muy altas y dispares, dependiendo del estudio y del país.
Así, por ejemplo, en Suecia y Alemania
las tasas varían entre el 40 y el 45%, siendo en el sexo femenino del 10%
(Ginsberg et al., 2010). En el presente estudio el número de mujeres que
cumplían los criterios de TDAH en el ASRS fue de 3 de las 10 (30%) y 1 en el
WURS (10%). Los resultados de estudios previos son, no obstante,
inconsistentes y los resultados obtenidos dependen en gran medida de las
características propias del TDAH, su complejidad y comorbilidad (Ramos-Quiroga
et al., 2013). En Noruega, por ejemplo,
se llevó a cabo un estudio longitudinal en niños con TDAH, observándose que el
27% de ellos fueron encarcelados de adultos. No obstante, se concluyó que
los sujetos con TDAH en ausencia de Trastorno de Conducta en la infancia tienen
el mismo riesgo que el resto de la población de cometer un delito en la edad
adulta (Mordre, Groholt, Kjelsberg, Sandstad, & Myhre, 2011). Estos
resultados muestran que la cuestión sobre la relación entre TDAH y criminalidad
y sus causas no está resuelta y que es necesario profundizar en ello
(Ramos-Quiroga et al., 2013).
En este contexto, la asociación
entre TDAH y la comisión de delitos que llevan a prisión puede deberse a dos
factores. La primera hipótesis es que el TDAH puede directamente causar los
comportamientos infractores. La segunda puede estar relacionada con el
frecuente solapamiento entre TDAH y los trastornos de conducta. Para entender
este planteamiento es necesario el análisis de las variables sociodemográficas
de este grupo de forma retrospectiva, ya que el TDAH en la edad adulta afecta a
las actuaciones educativas y ocupacionales, así como el funcionamiento
psicológico y social, con un mayor riesgo de desempleo, bajas por enfermedad,
problemas de pareja, trastornos coexistentes, o conducta antisocial entre otros
(Ginsberg et al., 2010). En este estudio se ha comprobado que, en la población
reclusa, el TDAH puede explicar diferencias en cuanto a Estado Civil, Clase
Social percibida, Situación laboral, y Escolaridad. Los resultados obtenidos en
el presente estudio evidencian la existencia de diferencias significativas
entre los sujetos que cumplen los criterios para el TDAH y los que no, y con
ciertas diferencias entre las dos pruebas utilizadas. Así por ejemplo, el alto
porcentaje de divorciados que cumplen los criterios del TDAH en el ASRS es el
doble que los que no lo cumplen. Aunque no significativa, también cabe destacar
que la proporción de reclusos casados que no cumplen los criterios frente a los
reclusos con TDAH es más del doble.
En cuanto a la clase social
percibida, no existen diferencias significativas y mayoritariamente ambos
grupos se consideran de clase social media. Sin embargo, las diferencias más
importantes se encuentran en torno a la situación laboral y la escolaridad de
la población reclusa. Respecto a la primera, los resultados en el ASRS
aportaron diferencias estadísticamente significativas en torno a dos variables
complementarias. Mientras que un alto porcentaje (casi la mitad) de los
reclusos que cumplen los criterios TDAH están desempleados, el porcentaje de
los que tienen empleo es significativamente inferior. Está relación se invierte
en el caso de los reclusos que no los cumplen, situándose la tasa de empleados
en un porcentaje más alto que el de desempleados. Los resultados evidencian el
riesgo de presentar dificultades laborales en adultos con TDAH, que son
agravadas por la situación de encarcelamiento.
Respecto a la escolaridad,
existen diversos estudios que relacionan las Dificultades de Aprendizaje con el
TDAH (Mayes, Calhoun, & Crowell, 2000). Los problemas educativos y
escolares de los niños y adolescentes con TDAH son evidentes y ampliamente trabajados.
Estas ideas se evidencian en este estudio cuando se analiza la escolaridad.
Concretamente, de los reclusos que cumplen los criterios TDAH en el ASRS, un
porcentaje pequeño tienen estudios primarios, siendo en todo caso inferior a
los que no los cumplen. De forma significativa, y reflejado tanto en el ASRS
como en el WURS, el abandono escolar se ve reflejado en secundaria, con un
porcentaje muy alto, y estadísticamente mayor, de los reclusos que cumplen los
criterios de TDAH abandonando la escolaridad en esta etapa. Finalmente, ninguno
de los reclusos que cumplen los criterios TDAH pudo concluir algún estudio
universitario, aunque varios que no los cumplen si obtuvieron una titulación
superior.
En definitiva, aunque las
consecuencias a largo plazo de presentar TDAH en la infancia no están
estudiadas en profundidad, claramente se observan las consecuencias del
trastorno en la edad adulta. Parece
probado además, que sufrir este trastorno en la infancia, y debido
presumiblemente a las dificultades en el control de impulsivos, aumenta la tasa
de participación en actividades delictivas, el abuso de sustancias
(Fletcher & Wolfe, 2009), así como de problemas en las relaciones de pareja
y la empleabilidad. Por lo tanto, se puede esperar que implementar intervenciones
eficaces para tratar el TDAH en la infancia contribuya a disminuir el riesgo de
sufrir problemas futuros en este sentido, lo que representa un desafío por sí
mismo en el estudio del TDAH.
Aun considerando las posibles
limitaciones en la metodología utilizada, estos resultados abogan a cerca de la utilidad del propósito y estudio de la
prevalencia con cribado positivo del TDAH en población penitenciaria. Estas
limitaciones, en primer lugar, se refieren a los instrumentos utilizados para
identificar los casos posibles de TDAH, si bien han sido aplicados en el
contexto penitenciario, estos estudios han sido realizados en poblaciones
diferentes a la española (Stokkeland et al., 2014). Dados los resultados
obtenidos en el presente estudio, se asume no obstante, que su calibración es
aplicable a nuestros internos penitenciarios. En segundo lugar, una dificultad
asociada a la muestra obtenida es la diferente proporción de hombres - mujeres,
que si bien representa la realidad de nuestro medio penitenciario -representada
por 9 a 1-, debe ser tenida en cuenta para la interpretación de los resultados
obtenidos con este colectivo (Rösler, Retz, Yaqoobi, Burg, &
Retz-Junginger, 2009).
En definitiva, los resultados obtenidos en este estudio indicarían la
necesidad de estudiar las consecuencias a largo plazo de este trastorno en el
contexto penitenciario, con el objeto de mejorar el manejo terapéutico de esta
población. A su vez, se ofrece la oportunidad de responder a la necesidad
de adaptar instrumentos de evaluación aplicables a diferentes ámbitos y
poblaciones, en este caso al contexto penitenciario. En el caso de la presente
estudio, el análisis factorial exploratorio, confirma resultados anteriores con
algunas diferencias en uno de los factores, lo que plantea la cuestión acerca
de su pertinencia en futuras versiones de la escala. No obstante, aunque los
resultados de este estudio parecen consistentes, la ausencia de una validación
exhaustiva de los instrumentos utilizados en poblaciones con reclusos sugiere
extraer conclusiones con cierta cautela. Si bien los datos aportados por los
análisis factoriales y de fiabilidad en base a la muestra del presente estudio
invitan a ser optimistas respecto de las propiedades psicométricas de estas
escalas con este tipo de poblaciones. Investigaciones futuras deberían abundar
en su estudio.
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