TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METILFENIDATO, ANFETAMINAS, ATOMOXETINA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento del tdah siembre es combinado tratamiento farmacológico y psicológico. Es verdad que estudios demuestran la eficacia con el tratamiento farmacológico sobre el psicológico, pero la suma de ambos mejora los resultados, hoy en día no se acepta la monoterapia para en tratamiento del tdha, es como con la diabetes, es absurdo poner insulina a un paciente y dejar que no haga dieta o que consuma azucares, teniendo que subir la dosis de insulina  a dosis máximas y a  pesar de ello no controlar los niveles de azucares. En el tdah pasaría lo mismo, el tratamiento farmacológico ha de ir acompañado de psicoeducación, control de los  impulsos, habilidades sociales, uso de recursos (alarmas, agenda ….) técnicas de estudio, etc.

En este tema solo vamos a tratar el tratamiento farmacológico a pesar que como hemos dicho el tratamiento del tdah siempre es combinado (farmacoligico y psicológico) en otro apartado del curso, se verá la intervención psicológica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Tenemos dos grupos de fármacos para el tratamiento del tdha, que son los estimulantes. Hemos de recordar que el en el 1930, se trató en los estados unidos a un niño hiperactivo con anfetaminas , obteniendo un efecto paradójico en el paciente, ya que en vez de estimularlo mas, el paciente aumentó su atención y se controló su hiperactividad motora, dentro de estos fármacos tenemos estos tres principios  farmacológicos

PISOCFARMACOLOGÍA           PSICOESTIMULANTES

 1º) Metilfenidato     - Recaptación  dopamina (DA)  y  noradrenalina (NA)

 2º ) Anfetaminas   + liberación DA y NA   (Elvanse)

                                        - Recaptación DA y NA

                                        - Monoamino Oxidasa

 3º) Premolina       - Recaptación DA

                                        + Liberación DA

Hasta hace unos años, se tenía a los estimulantes como el grupo farmacológico de primera elección para tratar el tdah, dejando como segunda elección los no estimulantes atomoxetina (strattera) hoy en día no esa así. El medico inicia el tratamiento farmacológico que le sea mas idóneo a cada paciente, valorando edad, peso, efecto paradójico a los estimulantes así como trastornos comorbidos en el paciente, por ejemplo la presencia de tic, insomnio, ansiedad etc. Veamos los dos estimulantes que actualmente tenemos en España.

Metilfenidato bloquea la recaptación de noradrenalina y dopamina en la neurona presináptica y aumenta la liberación de estas monoaminas en el espacio extraneuronal. En el mercado tenemos tres tipos de presentaciones, en relación al tiempo de actuación y tiempo de eliminación que son :

METILFENIDATO DE ACCIÓN RÁPIDA

Rubifen, actúa  inmediatamente tras las ingesta del fármaco y dura su acción no mas de tres horas,  este es el mas barato de todos, y el mas antiguo en el mercado, el problema es que necesita al menos cuatro tomas al día, una cada tres horas, para mantener al paciente atento, siendo un problema para la adherencia al tratamiento ya que e paciente olvida muchas de las tomas y en la etapa infantil etiqueta al paciente.

METILFENIDATO DE ACCIÓN RETARDADA

el MEDIKINET,  podríamos decir que su duración es intermedia, entre el rubifen (liberación inmediata y el Concerta liberación oros. Su formulación galénica  o presentación son de cápsulas  que contiene unas bolitas llamadas pellets. estas bolitas son de dos tipos y repartidas al 50%, unas son de metilfenidato de acción rápida ( como la misma composición del RUBIFEN) y la otra mitad de los pellets, están envueltas con una recubierta que resiste a los ácidos gástricos y son absorbidas posteriormente liberando su contenido de metilfenidato, una vez que ya ha sido degradado y por ello pasado la acción de los primeros pellets de  metilfenidato de liberación rápida, de esta forma se alarga el tiempo de acción del fármaco ya que los pellets de liberación prolongada se absorben en el intestino y mantienen niveles terapéuticos aproximadamente hasta durante 8 horas. Consiguiendo de esta forma un efecto rápido y mantenido y por ello nos permite dos tomas al día en caso de necesidad mejorando la adherencia y por ello el cumplimiento de las tomas de la medicación. En el mercado también tenemos otro producto farmacológico que se comercializa con el nombre de Equasym®, cuyo principio activo es Metilfenidato, consta de un componente pellet de liberación inmediata (30% de la dosis) y un componente de liberación modificada (70% de la dosis).

En mi experiencia profesional, me he dado cuenta que aunque sea el mismo fármaco  a unos pacientes les va mejor unos que otros, una vez mas hemos de admitir que no hay enfermedades sino enfermos.

Por otro lado esta presentación galénica  del Medikinet, y el Equasym tiene una ventaja, puede administrarse con el desayuno, tomándose las cápsulas enteras, o bien puede abrirse y verter el contenido en un alimento semisólido, como yogur, compota de manzana, lo que facilita su administración en los niños pequeños.

ANFETAMINAS   ELVANSE ( lisdexanfetamina dimesilato)

La  dosis de inicio es 30 mg una vez al día por la mañana. La dosis puede aumentarse en incrementos de 20 mg a intervalos de aproximadamente una semana. Elvanse debe administrarse por vía oral a la dosis efectiva más baja. La dosis máxima recomendada es de 70 mg/día; dosis superiores no se han estudiado.

PISOCFARMACOLOGÍA        NO   PSICOESTIMULANTES

·         Atomoxetina      - Trasportador de NA

·         Bupropión     - Trasportador de NA y DA (tratamiento de rescate mucho menos efectivo)

La atomoxetina es un inhibidor potente y altamente selectivo del transportador pre-sináptico de la noradrenalina, su presumible mecanismo de acción, sin que actúe directamente sobre los transportadores de serotonina o dopamina. Atomoxetina  a diferencia de los estimulantes, no empeora los tics en los pacientes con TDAH y con tics motores crónicos o trastorno de Tourette.

Posología.

 Posología para niños/adolescentes hasta 70 kg de peso, se debe iniciar con una dosis diaria total de aproximadamente 0,5 mg/kg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de aproximadamente 1,2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina). No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 1,2 mg/kg/día.

Pacientes con mas 70 kg de peso,  se debe iniciar con una dosis diaria total de 40 mg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 80 mg.

EFECTOS SECUNDARIOS

Disminucion del apetito

Dolor abdominal

Dolor abdominal

Nauseas vomitos

Somnolencia

Fatiga

irritabilidad

CONTRAINDICACIONES

·         Hipersemsibilidad

·         Combinación IMAO

·         Pacientes con glaucoma de Angulo estrecho

·         Feocromocitoma

·         Pacientes con enfermedades cardiovaculares o cerebrovasculares graves.

EFECTOS SECUNDARIOS

·         Aumento de la frecuencia cardiaca  menos de 10 lpm

·         T.A.  Menos 5mg

Se ha de seguir al paciente  los primeros seis meses con controles de tensión arterial

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS

·         Disminución del apetito 14,9%

·         Insomnio 11.3%

·         Cefalea 16,3%

·         Sequedad de boca 18%

·         Nauseas 26,7%