PROTOCOLO DE DERIVACION DE PACIENTES CON TDAH INFALTIL A SU PASO A ADULTO

El paciente infantil con tdah  habitualmente está en seguimiento  en los centros escolares por los equipos correspondientes.

A nivel sanitario tiene varias opciones:

• 1.       Pediatra del equipo de atención primaria
• 2.       Neuropediatra
• 3.       Unidad  de salud mental infanto-juvenil.

Sabemos por estudios científicos que en la etapa adulta el 40% de los pacientes  van a compensar la clínica de su tdah en la etapa adulta y en un 60% de los pacientes va a mantener el trastorno con una repercusión en mayor o menor grado, dependiendo del tipo de presentación clínica del TDAH (inatento, combinado o hiperactivo impulsivo) y de las comorbilidades que pueden aparecer junto al tdha, en la infancia trastorno oposicionista desafiante, trastorno de conducta  y en la adolescencia comorbilidades como trastorno disocial de la personalidad trastorno del ánimo y ansiedad , adiciones trastorno de conducta, etc.  El  paso de la atención infantil, ya sea desde pediatría- neuropediatria o psiquiatría infantil   a seguimiento por su médico de atención primaria o psiquiatría de adultos, se va a producir cuando el paciente está en ese paso de transición en el que en su etapa de crecimiento no podemos determinar que pronóstico de remisión va a tener, si estará en ese 40% de pacientes que compensa su trastorno en  la edad adulta o persistirá clínicamente a lo largo de su vida. Así mismo hemos de recordar que el paciente con tdha tiene una madurez personal de dos años aproximadamente por debajo de su edad cronológica, por lo cual en la adolescencia  tiene  más riesgos que otro adolescente sin tdha, por lo que necesitaría un seguimiento aunque este trastorno tuviese una clínica leve y compensada(normalmente los pacientes con tdha tiene un nivel de inteligencia superior a la media de la población). Por todo ello es necesario un seguimiento del paciente en la última etapa de transición de la adolescencia a la etapa adulta ya consolidada.

A  continuación  podéis ver la propuesta para el protocolo de derivación de un paciente infantil con tdha  y su seguimiento  por el médico ya sea en atención primaria o en la unidad de salud mental de adultos, junto con el seguimiento siempre del servicio de adiciones en el caso de presentarse patología dual, ya que el consumo de sustancias en estos pacientes es alto. Según diversos estudios tenemos que al menos el 25%  de la población que es atendida en las consultas de adiciones  tiene criterios de tdah en la infancia, siendo este porcentaje más elevado en el caso de otras sustancias, el 30% en pacientes con problemas de consumo de cocaína y hasta un 35% en pacientes con problemas de alcohol, no pudiendo obviar también las adiciones comportamentales a las nuevas tecnologías (internet, móvil, etc.)

Los pacientes con tdah son dados de alta en los servicios de pediatría y neuropsiquiatría. Para garantizar la continuidad del tratamiento deberán de ser derivados según su clínica para el seguimiento de su tdah al profesional adecuado en las condiciones necesarias. Deberíamos dividir estos pacientes en aquellos con clínica leve, debiendo ser seguidos estos en consultas de  atención primaria (consulta médica y de enfermería) junto con la colaboración de los equipos de orientación de los centros escolares y por los centros terapéuticos de adicciones en el caso de tenerlas. En otro lado los pacientes con un tdah moderado o grave con presentación de trastornos comorbidos (trastornos de conducta, de ansiedad, depresivos, etc) que deberán tener un seguimiento por la unidad de salud mental con el apoyo de los centros terapéuticos de adicciones, en el caso de presentar patología dual, tdah o consumo de drogas o adicciones compartimentales (ludopatías, adicción a redes, etc).

PACIENTES ADOLESCENTE CON TDAH CON PRESENTACION CLINICA LEVE

SEGUIMIENTO POR ATENCION PRIMARIA

La necesidad de formar a los profesionales en esa transición de los pacientes de menores a adultos hace necesario una serie de herramientas encaminadas a ayudar al profesional a seguir el tratamiento de estos pacientes y en el beneficio de los mismos.   

Consulta medica

Sabemos que en la etapa infantil menos del 31% de los pacientes presenta un tdha sin comorbilidad alguna. Estos pacientes presentan un TDAH controlado farmacológicamente, con una buena respuesta al tratamiento y por ello pueden tener un seguimiento por parte del equipo de salud del centro de salud en coordinación con el equipo de orientación escolar. Es verdad que para hacer un buen seguimiento seria optimo tener psicólogos en atención primaria.

En el seguimiento básico desde atención primaria hemos de controlar lo siguiente:

·          Control del tratamiento farmacológico, adherencia al mismo y respuesta, (la respuesta al tratamiento se puede hacer con test o escalas como la rating scale tdha que evalúa los 18 criterios del tdha)  control del peso y talla (IMC), siendo aconsejable suspender el tratamiento durante una semana en verano para valorar el pronóstico de evolución del tdah en el paciente. 

·         Consumo de tóxicos y adiciones no a sustancias (nuevas tecnologías, juegos etc) . Siempre que exista una adición se ha de hacer un seguimiento conjunto con los dispositivos de consulta de adiciones.

·         Seguimiento anual mediante búsqueda de apariciones de otros trastornos comorbidos como son:

•  Autoestima baja, distemia y trastorno del ánimo. Estudios científicos rebelan la cormobilidad en adultos de un 10%-30% y trastorno bipolar 10%.

•   Trastorno de la ansiedad que se presenta entre un 20%-25%.

•   Trastorno del uso de sustancias que se presenta entre un 25%-50% de pacientes con tdah.

•   Trastorno de la alimentación, anorexia, bulimia.( Más frecuente anorexia en chicas)

•   Trastornos de la personalidad entre un 12%-28% anteriormente nombrados como clúster B.

Consulta de enfermería

A igual que otras patologías crónicas, el Tdah debe tener un seguimiento por parte de la consulta de enfermería, mejorando así su asistencia y descargando la consulta médica.

Para ello desde la consulta de enfermería se pueden tratar los siguientes contenidos:

·         Control anual o semestral de peso, talla (IMC), evaluación de adherencia al tratamiento  y cumplimiento del mismo, revisando  la respuesta al tratamiento farmacológico con valoración de la escala rantig scale tdha . Ver anexos.

·         Educación para la salud (psicoeducación), grupal o individual, con información al paciente de tdha, cuyos contenidos van desde la sintomatología del trastorno, aplicación de recursos (agenda, alarmas), prevención consumo de tóxicos o conductas adictivas (nuevas tecnologías, adicción al juego o ludopatía etc.), información y adherencia a la medicación.

La intervención psicoeducativa debería incluir a la familia, incluyendo la formación y colaboración para el tratamiento de su familiar (normas de convivencia, horarios, refuerzos positivos, etc).

·         Seguimiento mediante búsqueda activa de posibles apariciones de otros trastornos comórbidos como son, trastornos de sustancias en los que se ha de valorar una historia de patrón de consumos de drogas legales (alcohol y tabaco) y no legales, así como adiciones comportamentales (ludopatías, sexo, nuevas tecnologías).

PACIENTES ADOLESCENTE CON TDAH CON PRESENTACION CLINICA MODERADO O GRAVESEGUIMIENTO POR SALUD MENTAL

La comorbilidad en el tdha es alta. Al menos un 70% de los pacientes presenta trastornos comorbidos que deben ser seguidos por la unidad de salud mental. Entre los trastornos comorbidos tenemos estos porcentajes de presentación según estudios realizados.

• ·         El 40% presenta un TND trastorno negativo desafiante
•        El 34% trastorno de ansiedaD
• ·         El 11%  TIC
• ·         El 4% trastornos afectivos
• ·         El 14% trastornos de conducta.
• ·         El 25% trastornos de uso de sustancias.

No podemos olvidar que del 31% de los pacientes  infantiles, pueden no presentar  trastorno comorbido alguno, pero hemos de tener en cuenta  otros problemas, como problemas de lectoescritura,  dislexia,  problemas del cálculo con afectación del aprendizaje, que son atendidos por los equipos técnicos de orientación escolar de los centros docentes. Cuando aparece patología dual ( tdah y adicciones) el seguimiento se debe hacer tanto por la unidad de salud mental como por el centro de consulta de adicciones.