SE PUEDE PREVER EL PRONOSTICO DEL TDHA ?

Sabemos que el 40% de los pacientes co TDAh infantil en la etapa adulta compensa el cuadro desapareciendo clinicamente de forma parcial o tatalmente. ¿podrimos saber el pronostico de nuestros pacientes y adivinar si ellos serán los afortunados entre ese 40% "que se cura" ?

El tdah como todos sabemos es un trastorno del neuro-desarrollo, que se inicia por ello desde la infancia, la evolución natural del trastorno con relación a la triada básica o nuclear del tdah ( FALTA DE ATENCIÓN , IMPULSIVIDAD e HIPERACTIVIDAD, se van a mantener o disminuir de forma diferente.

En el adolescente o en el adulto la falta de atención se mantiene, siempre, de por vida, es una falta de atención sostenida, la adquisición de habilidades y recursos (orden, agenda, alarmas etc) pueden disminuir la clínica y síntomas, con lo que mejora el bienestar del paciente pudiendo llevar una vida normalizada como el resto de la población.

La impulsividad, por el contrario en el placiente con tdah puede ser modificada en el tiempo por el paciente, aumentar con la edad, si no ha llevado ningún control o corrección o disminuir bien sea por ensayo error, es decir la experiencia de sus consecuencias negativas por su impulsividad cognitiva o motora, van hacer que el paciente modifique su actitud y conducta (en mi tierra se dice aprender a base de palos, y hemos entender el termino de palos como fracasos) o aprender de una forma cognitiva que son los impulsos y sus consecuencias a través de intervenciones individuales o grupales por el psicólogo clínico, que es lo mas aconsejable. El caso es que de una forma o de otra el paciente con tdah puede ir aprendiendo en el tiempo que es la impulsividad y sus consecuencias y a realizar un autocontrol.

La hiperactividad motora es el único de la triada básica que el tiempo desaparece, o por lo menos que aparentemente desaparece y esto fue unos de los motivos por lo que se creía que el tdah es un trastorno de la infancia que en el adulto desaparecería, hoy en día sabemos por estudios científicos que solo el 40% de los pacientes con tdah compensa en mayor o menor grado el trastorno.(En la edad adulta, el 65% de los pacientes no lo compensan Biederman et al., 1996 y presentarán el trastorno o mantendrán síntomas clínicamente significativos) ¿Qué es lo que pasa con la hiperactividad? Realmente la hiperactividad se trasforma, se mantiene una leve, pero constante, hiperactividad motora en el adulto, no tan disruptiva como en la infancia, y es lógico, pues no nos podríamos imaginar un adulto de 40 años saltando por los muebles de la casa o correteando por los pasillos, pero si en cambio, podemos encontrarnos a pacientes adultos con tdah que están sentado en el sofá del cuatro de estar viendo la televisión o en la silla comiendo y moviendo constantemente la pierna, o jugueteando con las manos, o no son capaces de estar sentados tranquilamente viendo una película y se estan moviendo continuamente o se levanta mil veces, para ir al WC, para ir a beber agua , hacer palomitas al microondas o para ir a por un papel para escribir al mismo tiempo una carta o un e mail, como si tuviesen la necesidad de tener que estar haciendo mas de una cosa a la vez.. la hiperactividad en el adulto genera una inquietud interna en el paciente de como tener un motor en marcha que no pude parar. Siendo este el origen de comorbilidades cono el trastorno de ansiedad y trastorno de sueño entre otros.

Hemos dicho que un 65% de los pacientes se mantiene, y ahora nos podríamos preguntar, ¿podríamos saber el pronóstico en nuestros pacientes? ¿Podríamos intuir cual de estos pacientes podrían estar en el 35% de os que se “curan” y cuales estarían en el 65% de los que se mantiene?

En medicina no vale ese dos mas dos igual a cuatro, pero si podemos intuir la evolución del paciente en base a unas observaciones y o factores de riesgo que empeoran el tdah como son las comorbilidades. Vamos a ver estos criterios que nos pueden orientar a un peor o mejor pronóstico.

SEXO

Hasta no hace mucho tiempo el tdah, en la infancia con relación al sexo se pensaba que era más frecuentemente en el varón en una proporción de tres varones a una mujer. Hoy en día sabemos que no es asoíque el tdah se da con la misma prevalencia o frecuencia en ambos sexos, el motivo de ese error estaba en que las chicas suelen ser mas inatentas y los chicos tdah mas hiperactivos e impulsivos, es decir con una sintomatología de presentación clínica de los conocidos subtipos de tdah combinado y del subtipo hiperactivo impulsivo. Que son mas disruptivos en la casa y en la escuela mientras que el subtipo inatento suele pasar desapercibido y por ello no diagnosticado al ser menos disruptivo en ellos ambientes familiar y escolar, siendo etiquetados estos pacientes ( los inatentos) de vagos poco motivados, con la frase típica que hemos oido mas de una vez “ es muy listo, pero muy vago y siempre esa en su mundo, con poca motivación para e trabajo, si quisiera hacerlo llegaría donde quisiese” estudios de seguimiento hoy nos confirma que el pronostico es diferente para cada tipo de presentación clínica o subtipo de tdah como se le llamaba en el DSM-IV R . En líneas generales el subtipo inatento es mas propenso a fracaso escolar, a llevar a un diagnostico tardío, ya que no es disruptivo, y se le suele tachar de personas vaga, poco motivada o poco inteligentes, ello claro que repercute en el paciente con una mayor baja autoestima, apatía que genera distímia y terminado por un cuadro de trastorno del animo en la adultez, bien sea un trastorno depresivo (20% Alpert et al Psychiatry Res 1996) o trastorno maniaco depresivo bipolar. (15% Alpert et al Psychiatry Res 1996) Por el contrario en el combinado tiene una tendencia a otras comorbilidades, a igual que el inatento puede presentar fracaso escolar discontinuidad laboral baja autoestima trastorno de animo y trastornos de comportamiento, consumos de drogas entre otros, por ultimo la presentación hiperactivo impulsivo es el que peor pronostico pude presentar debido a que tiene la misma posibilidad de que en los subtipos anteriores descritos pero con una presentación clínica mas grave, sin olvidad que en este subtipo es mas frecuente otros trastornos comorbidos de conducta y adaptativos, como son el TOD o Trastorno Oposicionista dçDesafiante, Trastorno Disocial de la Personalidad y Trastorno de uso de sustancias. Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, entre otros autores que en sus estudios demuestran que en el tdah predominantemente hiperactivo-impulsivo presenta comorbidades mas graves que ensombrecen la evolución y el pronostico. Según varios autores, son factores de mal pronóstico del TDAH que los síntomas sean graves o predominantemente hiperactivo-impulsivos (Moffitt, 1990; Lynskey y Fergusson, 1995; Babinski et al., 1999; Merrell y Tymms, 2001)

NIVEL DE INTELIGENCIA

Estudios científicos nos dicen que normalmente los pacientes con tdah tiene un nivel de inteligencia por encima de la población general, es mas, sabemos que pacientes con tdah y nivel de inteligencia alto, presentan, por decirlo de alguna forma un mejor manejo del su tdah y una menor repercusión del tdah en su vida, y si me apuráis nivel de inteligencia alto mas tdah es una ventaja para el paciente debido a la gran creatividad de estos a la capacidad de intuición y de iniciativas. Por el contrario trabajos como los de Loney et al. (1982)78 hallaron que el CI era un factor predictor de trastorno de la personalidad antisocial y del abuso de alcohol

AMBIENTE FAMILIAR

Familias desestructuradas o rotas, como es lógico repercuten en muchas ocasiones en una falta de atención a las necesidades de los hijos, especialmente si se asocia alguna psicopatología de los padres . En el estudio de Biederman (2001)83 los pacientes con TDAH con padres con trastorno de la personalidad antisocial tenían más ansiedad, trastorno depresivo mayor, conducta antisocial y agresividad en el seguimiento. La psicopatología de los padres, en especial los antecedentes familiares de TDAH, se asocian a un riesgo incrementado de problemas psiquiátricos y emocionales de los niños en la adolescencia (August et al., 1983; Biederman et al., 1996; Fergusson et al., 1996; )

COMORBILIDADES 

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad puede presentarse junto con otros trastornos psiquiátricos asociados. la comorbilidad esta  presente en el 60% de los pacientes adultos  con tdah  Estos trastornos son lo que llamamos trastornos comórbidos. Estos trastornos comorbidos dificultan diagnóstico en los paciente adultos, teniendo que hacer un diagnostico diferencial y empeora la evolución o pronostico. Ya que su evolución se hace más difícil. En estos casos, no sólo nos enfrentamos a los síntomas propios de un trastorno, si no a un conjunto de síntomas añadidos que acentúan los problemas propios del TDAH y que, además, requieren tratamientos diferentes. El abordaje se complica y las mejoras son más difíciles de alcanzar. 

TRASTORNOS COMORBIDOS MÁS FRECUENTES 

• Trastorno de Tics (Tourette) Un 11% de los niños con TDAH padece este tipo de trastorno asociado Se caracteriza por movimientos o vocalizaciones involuntarias de forma rápida y recurrente, no rítmica que comienza repentinamente y en apariencia carece de finalidad. Los tics motores y fónicos son unas de las características principales del Tr Tourette, aunque no son la única manifestación clínica del mismo. Con elevada frecuencia pueden interferir significativamente en la calidad de vida del paciente El estrés o la ansiedad aumenta su frecuencia de reproducción y desaparecen durante el sueño. Este trastorno crea un gran malestar y deterioro de las relaciones sociales.  la evolución temporal del Tr de Tourette muestra una tendencia a la remisión  de los síntomas con el paso del tiempo o años. A pesar de ello, un grupo de pacientes presentaran en la edad adulta los tics. la comorbilidad del tdah y t Tr. Tourette tiene un origen multifactorial, destacando los factores de tipo genético, Estudios indican que existe una vulnerablidad genetica común entre ellos, de forma que la presencia de uno predispone a un mayor riesgo a sufrir el otro. El tratamiento deberá adaptarse a la situacion clínica del paciente, teniendo en cuenta estos dos trastornos

• Trastorno del Aprendizaje  afecta al 20% de los niños con TDAH. Interfiere significativamente en el rendimiento escolar o en las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades para la lectura, escritura, cálculo matemático y desarrollo del lenguaje Afecta también a la productividad y fluidez en el desarrollo de tareas que requieran organización. Presentan un vocabulario muy limitado, mala construcción de las frases y conjugan mal los tiempos verbales. Los niños con TDAH que presentan mayor nivel de déficit de atención tienen más problemas asociados a trastornos de aprendizaje, que los que son hiperactivos-impulsivos. El fracaso escolar en estos pacientes, teniendo en cuenta su capadida intelectual es muy alto, solo el 5% de los pacientes con tdah terminas sus estudios universitarios.

• Trastorno Negativista Desafiante (TND) Presentan cóleras frecuentes, pataletas, rechazan las órdenes de los adultos, se niegan a cumplir las peticiones que se les hacen, molestan a la compañeros y a a gente de su entorno, se muestran muy susceptibles cuando se les molesta y le echan la culpa de sus errores a los demás. Pueden ser rencorosos y vengativos. En España se estima que entre un 9,7% y el 16,5% de los escolares padecen este trastorno. Entre la población con TDAH, la prevalencia de comorbilidad con TND está entre el 40% y 50%.

•  Trastorno de Conducta Disocial (TC) Suelen ser bastante protestones, con una conducta un poco chula, amenazan e intimidan a los demás. Se meten en peleas y pueden tener conductas crueles con los demás o con animales. En la época adolescente pueden saltarse las clases, escaparse de casa y dormir fuera de casa sin consentimiento. El procentaje de población con TDAH que puede padecer un trastorno disocial es del 40%-50%
• Trastorno de la Personalidad  El trastorno de personalidad es un patron  permamanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de lo esperable del sujeto por la cultura del mismo, el trastorno de personalidad se inicia en la infancia, pero es despues de la adolescencia o en la edad adulta cuando podemos diagnosticarla como tal  se mantiene a lo largo de la vida del paciente, En la edad adulta el paciente una personalidad estable y desadaptativa que produce un gran deterioro en el paciente. Existe dos tipos de trastorno de personalidad mas relacionados con el tdah y son el TLP o TRASTORNO LIMITE DE LA PERSOANLIDAD y en TAP TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD. el trastorno antisocial de la personalidad puede entenederse como una evolción en el tiempo y en la gravedad de los síntomas del trastorno disocial de la personalidad que antes hemos hablado. la característica esencial del TAP, es un patron general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o en la adolescencia y continua en la edad adulta. Este patrón también llamado psicopatía o sociopatía, se caracteriza principalmente por el engaño y manipulación, es mas frecuente en hombre que en mujeres, se encuentra asociado al tdah hiperactivo/ impulsivo o al el combinado, tambien se suele dar asociado asociado al trastorno de consumo de drogas o sustancias (TUS)  EL TRASTORNO LIMITE DE LA PERSOANLIDAD se diagnostica de forma mas frecuente en las mujeres. el TLP se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, y la afectividad, y por una notable impulsividad que comienza en la adolescencia o principio de la edad adulta y que se manifiesta en diversos contextos.    TRASTORNO OBSESIVO DE LA PERSONALIDAD, este trastorno que tambien se asocia al tdah, esta definido por una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de las flexividad, la espontaneidad y la eficiencia. Las caresteristicas de este trastorno parece ser originada como las estrategias compensatorias a los síntomas claves del tdah, como dificultades para organizarse, olvidos y despistes

• Trastorno de la conducta alimentaria en este apartado comprende la anorexia nerviosa, la bulimia o el trastorno por atracones. se da sobre todo en el sexo femenino , siendo tres veces mas frecuentes en las adolescentes con tdah que en la población general 

• Trastorno Depresivo La prevalencia de este trastorno es de un 26,8%.Se caracteriza por un estado depresivo crónico, que se manifiesta la mayor parte del día. Según el modelo cognitvo de Safren, el paciente con tdah presenta unas alteraciones neurobiologicas que afectan direcamente  a los sintomasnucleares del tdah. el paciente con tdah infantil presentará si no son diagnosticados y tratados a tiempo problemas de atención con problemas del rendimiento escolar, fracaso escolar , problemas de  relaciones sociales, a causa de su interación impulsiva y poco empatica que se irán percibiendo en el paciente como problemas y fracasos que terminaran con una autoestima baja,  (" soy inutil, no sirvo para nada") complejos distimia y depresión en el adolescente o adulto . Junto a este pensamiento negativo se junta que están alteradas las funciones ejecutivas con problemas de organización, planificación postergación etc. dando la impresión al paciente de que él es así y esto no tiene solución.

• Trastorno por Uso de Substancias (TUS)
  52% de pacientes diagnosticados con TDAH presentan un trastorno por uso de substancias y al menos el 20% de los pacientes con problemas de adiciones tienen TDAH. Tener TDAH es un factor de riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas. Así mismo estudios cientificos aportan que el TDAH se ha asociado con un inicio más temprano del abuso de sustancias, con un mayor número de diagnósticos comórbidos de TUS y con mayores dificultades para mantener la abstinencia tras las desintoxicaciones. un estudio en un centro de tratamiento de toxicómanas demostró que los pacientes con tdah tenian mas recaidas que los que no tenían tdah y el tiempo para el alta terapéutica en los pacientes con tdah fue de unos cuatro años mas tarde que el grupo de pacientes sin tdah.  unas de las  hipótesis  por la que se justifica un mayor riesgo de consumo de drogas en los pacientes con tdah es la hipoteis de la automedicación, que sugiere que los pacientes con tdah inician el consumo de sustancias al hallar alivio a sus síntomas con ellas, aunque posteriormente sufrirían todas las consecuencias negativas de las drogodependencias, por ejemplo consumo de THC o CANNABIS con el fin de relajarse ( BAJAR LA HIPERACTIVIDAD) o fumar canabis para conciliar el sueño, de la misma forma podemos encontrarnos que consumos de dosis bajas de cocaína en estos pacientes pueden tener un efecto paradójico, relajándose en vez de excitarse o se ven obligados aumentar la dosis de consumo para poder obtener un efecto estimulante.