PACIENTES SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PACIENTES CON TDAH REFRACTARIOS AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

El tratamiento del TDAH, en varias ocasiones hemos dicho que es un tratamiento integral o multimodal.  Con el termino multimodal, nos referiremos a un tratamiento farmacológico (con estimulantes o no estimulantes) y un tratamiento psicológico, (tratamiento cognitivo-conductual y tratamiento psicoeducativo). Sin olvidar que hemos de intervenir en su familia y entorno (escuela) con psicoeducación y adaptaciones que fuese necesario, a nivel escolar. El  tratamiento multimodal también se le conoce  como tratamiento combinado, ya que requiere varios enfoques y la implicación de diferentes profesionales.

 La eficacia del tratamiento, según estudios, esta en el farmacológico, por la rapidez y respuesta al mismo, ya que el tratamiento farmacológico es el método más efectivo para reducir los síntomas nucleares del TDAH, como es el déficit de atención sostenida, que es imposible controlar por parte del paciente, así mismo como le es imposible controlar la hiperactividad  y por ultimo la impulsividad, que mejora con el tratamiento farmacológico pero a su vez puede ser controlado por intervención psicológica. Este tratamiento farmacológico se ve mejorado con el tratamiento integral o combinado, es decir con el psicológico por el cual dotamos al paciente de recursos para minimizar su clínica, mejoramos sus  funciones ejecutivas.

el tratamiento conbinado en este estudio mejora
 significativamente los otros tratamientos en monoterapia
 de estimulantes o psicologicos 

 Aunque estén demostrados por los estudios de la clara eficacia del tratamiento farmacológico, hemos de insistir que el tratamiento del tdah no se concibe sin un abordaje psicológico. Por ello insisto, la monoterapia,en pacientes novo (recien diagnosticados) ya bien sea monoterapia farmacológica o monoterapia psicología, es una mala praxis medica en el tratamiento del tdah. Solo en el caso de pacientes refractarios al tratamiento  farmacológico, ya sea por imposibilidad a causa de efectos secundarios o estar contraindicado en el paciente, estaría justificado un tratamiento con solo intervención psicológica.

Para centrarnos en el tema no hablaremos nada del Coach como parte de tratamiento y del seguimiento en los pacientes con tdah.

TDAH NO RESPONDEDOR AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Según estudios de la academia de psiquiatría infantil, nos encontramos entre el 20 al 30% de los pacientes que no responde al inicio del tratamiento farmacológico, las causas como veremos pueden ser múltiples y la respuesta o resistencia al tratamiento farmacológico, en muchas ocasiones estarían resueltas en la individualización del tratamiento del tdah. Es decir "no hay enfermedades si no enfermos", cada paciente es un mundo y ha de tener una intervención especifica. Por ello el tratamiento del TDAH debe ser individualizado, y se debe adaptar a las necesidades de cada paciente valorando factores como edad, la intensidad de los síntomas del TDAH, el apoyo  familiar y la presencia de otros trastornos comórbidos. por ello antes de etiquetar a un aciente como no respondedor hemos de tener en cuenta situaciones o factores que disminuyen los resultados terapeuticos, que citamos a continuacion. 

CAUSAS DE PACIENTES NO RESPONDEDORES Y NO REFRACTARIOS

Por refractarios entendemos pacientes “novos”, (sin tratamiento previo) que no responde satisfactoriamente al tratamiento farmacológico. Entendiendo por no responder cuando tras al menos de tres semanas o un mes y medio, en el caso de estar en tratamiento con atomoxetina, el paciente reduce sus síntomas en menos de un 25% . estos síntomas son valorados en las escalas como puede ser el SNAP IV en la etapa infantil o la escala REATING SCALE TDAH ( donde se recogen los 18 criterios de diagnostico) como es obvio esas escalas se han de pasar previa  al inicio del tratamiento y tras este tiempo de dos a cuatro semanas de tratamiento con las dosis terapéuticas según guía.
Para una mejor compresion vamos a dividir en diferentes tipos de pacientes TDAH refactarios al tratamiento y seria estos tipos


REFRACTARIO PURO

•  Hablamos de un paciente refractario puro, cuando el paciente es un no respondedor al tratamiento, cuando esta se ha pautado tratamiento dosis según ficha técnica. y no ha disminuido al menos del 25% de los síntomas. Es importante que antes de definir a un paciente como refractario puro, revisar el protocolo de diagnostico diferencial y repasar para evitar que no se ha realizado un diagnostico erróneo.  por ejemplo un paciente con trastorno de ansiedad, puede tener una clínica de falta de concentración, aumento de despistes, y un cuadro de inquietud metal y motora, que no solo no mejoraría con los fármacos del tipo estimulantes, si no todo lo contrario empeoraría. 

REFRACTARIO PARCIAL

• Definiriamos a un paciente refractario parcial, cuando en un principio no es tan significativa la respuesa al tratamiento especifico del tdah a causa de una comorbilidad , como podría ser el paciente con tdah y trastorno de ansiedad, donde si bien mejora la clínica, no lo hace del todo al desajustarle el cuadro ansioso no tratado. la revisones de repuesta al tratamiento con las escalas, podemos observan que mejoran aunque existen parámetros que no se modifican tan rápidos como otros. Por esto es tan importante el tratamiento multimodal del tdah. aquí el tratamiento psicológico es muy importante

REFRACTARIO OBLIGADO 

• Es cuando un paciente tiene un efecto secundario por el cual no puede tomar tratamiento, por ejemplo un paciente que si bien tiene una buena respuesta al tratamiento, con estimulantes, pero no puede seguir tomando por la aparición de tics, hasta la fecha subclinico o por tic de un cuadro de síndrome de Gilles de Taurette previo, o en el caso de un paciente con insuficiencia renal grave o insuficiencia cardíaca en el caso de tratamiento con atomoxetina.

FALSO REFRACTARIO 

• Cuando el paciente hace adrede un mal cumplimiento del tratamiento  simulando tomar el fármaco cuando no lo toma. Ante esta situación para asegurar un buen cumplimiento o mejorar la adherencia al tratamiento, en el caso de los estimulantes tenemos presentaciones de larga duración, como es el metilfenidato oros (concerta) que llega a cubrir unas doce horas seguidas y el metilfenidato retardado (Medikinet ) donde se cubre al menos durante ocho horas, estas dos presentaciones tiene mejor adehercia y cumplimitno de las tomas ( una a dos al dia) frente al metilfenidato de acción rápida ( rubifen) que nos obliga a tomar cada tres horas, unas cuatro veces al dia, con el riesgo, y sobre todo en estos pacientes del olvido por despiste de la siguiente toma. El tratamiento con anfetaminas ( Elvanse Lisina/anfetamina) el tiempo de duración es aproximado de 8 horas equivalente al metilfenidato retardado. Por ultimo la Atomoxetina ( Strattera) es el que mejor adeherncia tiene ya que es solo una nota al día. 
• Otro problema serio, que he observado en la consulta, es el paciente adolescente, que abandona el tratamiento por causas poco importantes medicamente , pero si para el adolescente, he observado en muchas ocasiones que el paciente abandona para se mas hiperactivo, mas hablador mas social, y mas chistoso. sin valorar todas las ventajas de seguir con tratamiento y el esfuerzo que le supone en el estudio, trabajo etc, sobre todo en una etapa de la vida  que le hara posicionarse en un mejor o peor puesto laboral. por no tener los conocimientos adquiridos.

CAUSAS POR LAS QUE PODEMOS PRODUCIR UNA MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

•   Dosis no terapéuticas según ficha  técnica terapéutica.
•  Mala adherencia al tratamiento o plan terapéutico. Ejemplo en los niños imposibilidad de tomar las pastillas. es propio en pacientes en edad infantil dificultad para la ingesta de comprimidos, esto arreglaría cambiando el fármaco por otra presentación como puede ser las capsulas de metilfenidato retardado, en las que las bolas o pellets puede ser mezclados con yogurt .
• ,Utilización de medicación con varias tomas al día, con el riesgo del olvido de las mimas, como hemos explicado anteriormente.Toma incorrecta de la medicación,  por ejemplo los olvidos en las diferentes tomas del día. por ello las presentaciones de mayor duración como el metilfenidato retardado o el oros , que va de ocho a doce  horas, facilitan el cumplimento de la dosis diaria.
• No tener en cuenta que el tratamiento farmacológico es una parte del tratamiento combinado, insisto que el fármaco es parte del tratamiento el tratamiento combinado obliga la intervención psicológica junto al fármaco.     
• Presencia de trastornos comorbidos que hacen que sean pacientes parcialmente  no responderores, pero la presencia de otros trastornos comorbidos, bajan la tasa de respuesta al tratamiento farmacológico, ejemplo trastornos del comportamiento, o trastorno de  Guilles de Tourette como hemos dicho antes.
• Trastorno de uso de sustancias. El consumo de tóxicos o drogas afecta al paciente en todos sus campos incluso al terapéutico. no mejorando la clínica y facilitando el abandono del tratamiento combinado priorizando el consumo de tóxicos.

Te aconsejo, que visites esta entrada en el blog que esta relacionada con este tema 

http://tdahenadultos.blogspot.com.es/2012/05/es-efectivo-el-tratamiento-en-adultos.html