“hiperfocalizacion voluntaria selectiva”

“Si tengo que permanecer sentado escuchando a alguien durante mucho rato, tengo que dibujar y garabatear para poder concentrarme en lo que dice o hago migas cualquier cosa que tenga en las manos”

A propósito de un caso.

Normalmente cuando hacemos una sesión clínica de un caso medico especial o  que queremos debatir o cuando en un congreso exponemos un caso especial,  solemos empezar como os he dicho “a propósito de un caso”.  Esta entrada del blog,  vamos a tratar el tema de la hiperfocalizacion a partir de un caso clínico, pero antes vamos a ver que es lo que entedemos hiperfocalizacion en el tdah.

La  falta de atención  característica en los adultos con TDAH que  presenta manifestaciones conductuales muy similares a las que presentaba en la infancia y en la adolescencia que se expresan en dificultades para  realizar esfuerzos  mentales sostenidos. Son personas que en algunos casos ocupan cargos importantes, con altas exigencias en cuanto a trabajo de este tipo: lo realizan, pero necesitan  cambiar de actividad antes de poder continuar realizando la misma tarea. En los adultos con TDAH,  no prestan atención cuando las otras  personas hablan, en su trabajo, especialmente cuando se trata de tareas rutinarias que exigen atención y concentración mantenida,  se aprecian  errores debidos a que se distraen  mientras están ejecutando una tarea, por interferencia de estímulos  irrelevantes. En estas mismas situaciones, cometen errores debidos a descuidos en detalles que sí pueden ser relevantes para la tarea. Así mismo como ocurría  en la infancia, son personas que a menudo pierden objetos, papeles, elementos importantes, porque no recuerdan donde los guardaron, o porque los olvidaron en algún lugar.

En la entrada dell blog sobre nuevos criterios para el tdah en el adulto ( ver entrada en esta dirección   http://tdahenadultos.blogspot.com/2011/05/nuevos-criterios-clinicos-del-tdah-en.html  )  decíamos que como síntoma nuclear del trastorno la falta de atención la cual  no disminuye en el adulto y es fácilmente distraíble, con problemas para enfocar la atención, tendencia a desconectar y a deslizarse fuera de la tarea, A menudo se acompaña de la capacidad de hiperfocalización en ciertas circusntancias de motivación

La hiperfocalización puede conducir a una tremenda productividad, pero en algunos adultos que padecen TDA dicen que cuando están trabajando  en algo que les motiva mucho, se sienten tan abstraídos de lo que ocurre a su alrededor, que faltan a las reuniones y almuerzos de trabajo y, de todas formas, pierden el sentido del tiempo. Ciertos aspectos laborales, menos demandantes, pasan totalmente desapercibidos, ya que concentran toda su atención en lo que les fascina y motiva.

Ahora os presento el caso clínico que os dije al principio y es el siguiente:

Mi paciente, le vamos a llamar Pablo, para salvaguardar como siempre la identidad de él, Pablo tiene 33 años, es universitario ha terminado la carrera de bellas artes, con éxito pero con gran esfuerzo, actualmente tiene problemas de ansiedad por lo que ha sido atendido por un psicólogo, el cual en un principió valoró la posibilidad de que Pablo fuera tdah, pero lo descartó por que en la entrevista, cuando le preguntaba por temas de atención a Pablo, sobre si se podía concentrarse en algo él  le contestó  “. Si puedo concentrarme en algunas cosas. “ y según me contó Pablo, abandono  esta idea de tdah  y le  trató la ansiedad, mejorando  durante un tiempo. Pasado un año fue visto por otro profesional  porque el pensaba que era hiperactivo, pero como él me contó: “ aunque creo que pensaba que era hiperactivo, no me hizo ningún test porque no quería etiquetarme y no era partidario de la medicación.”  

  En sus recuerdos el contaba que  en su etapa escolar que no era capaz de mantener la atención ni un minuto, pero con gran esfuerzo y constancia terminó sus estudios, su selectividad y su carrera de bellas artes.

“Si tengo que permanecer sentado escuchando a alguien durante mucho rato, tengo que dibujar y garabatear para poder concentrarme en lo que dice o hago migas cualquier cosa que tenga en las manos”

 COMENTARIOS

La intervención psicológica creo que es un tema importante como para verla en otro post, solo os quiero insistir que la monoterapia, ya sea psicología o farmacológica en el tratamiento del tdah es un error y una mala praxis,   el paciente ha de ser tratado con ambas, para reducirlo en un frase yo a mis pacientes les digo “ la autoestima no se arregla con la medicación de la misma forma que la falta de atención no se elimina con intervención psicológica”

Pero ahora quiero que os fijéis  en  esta frase de Pablo.

“Si tengo que permanecer sentado escuchando a alguien durante mucho rato, tengo que dibujar y garabatear para poder concentrarme en lo que dice o hago migas cualquier cosa que tenga en las manos”

Aparentemente si vemos esta imagen, de estar moviendo algo en las manos o estas sobre todo dibujando garabatos en un papel, pensaríamos que es producto de su hiperactividad,  pero realmente es producto de su falta de atención.  Realmente es un recurso que de forma innata y espontanea adquiren muchos de los pacientes con tdah, y os voy a explicar como es la consecuencia de este fenómeno que le vamos a llamar “hiperfocalizacion voluntaria selectiva ”

Cuando un paciente con tdah, tiene que estar  escuchando una clase, una conferencia y tiene interés en atender, en un principio gracias a su esfuerzo podrá ateder algo al principio, pero como el problema es la atención sostenida, mas temprano que tarde, terminará desconectando y volando con su imaginación, y desconectando totalmente de la clase o de la conferencia y para cuando quiera volver, ya le será imposible retomar el tema..

¿ante esta situación que recurso pueden tener?

En mi experiencia profesional he observado, que muchos de ellos han optado por el mismo recurso, para evitar perderse el hilo de la conferencia y el recurso mas observado es el garabatear un papel, con dibujos de fácil trayecto, firmas, retintar las letras impresas etc. Los requisitos del dibujo, es que sean de fácil composición, que no obligan al paciente un esfuerzo personal,  con esto lo que realmente  hacen es hacer un focalización de su atención en un trabajo, que no requiere gran esfuerzo pero les mantiene  fija su atención en algo, y así evitar que cualquier otro estimulo le distraiga, como ruido de fondo tienen al conferenciante, el cual ellos consiguen escucharlo durante todo el tiempo, siempre que se mantenga garabateando su papel.

Esto es lo que le ocurre a Pablo por eso si saber por qué nos dice  ……. “Si tengo que permanecer sentado escuchando a alguien durante mucho rato, tengo que dibujar y garabatear para poder concentrarme en lo que dice”

Resultados de este fenómeno, he comprobado que con tanto garabato, muchos de ellos son unos fenómenos en las artes plásticas. Otro paciente mio universitario me reconocía que en clase tomaba apuntes que luego no les servía y luego el siempre terminaba fotocopiando el de sus compañeros, pero al preguntarle porque tomaba los apuntes si realmente no les servía, el me reconocía porque de esa forma  era la única forma por la que el se aseguraba poder seguir atendiendo en la clase hasta el final.

 Para terminar os contaré una anécdota de mi amigo Juan, que en otras ocasión os he comentado en este blog. Juan tiene una hija con tdha, que le diagnosticó mi mujer en su consulta de pediatría y a raíz de esto le diagnosticamos tdah en el adulto, Juan es mi jefe en el trabajo, la anécdota es la siguiente…….. estando en una reunión de trabajo donde nos juntamos varias administraciones,  todos reunidos en una gran mesa alargada, de juntas, como el tema era interesante Juan no dudó en coger su folio blanco y durante la hora y media de la reunión garabateó y garabateó el folio, interviniendo y negociando activamente en la reunión sin peder el hilo del tema que se trataba. Mi amigo Juan no se dio cuenta, pero yo si pude observar la cara de desconcierto que mantuvo una de las participantes en la reunión al ver a un directivo, jugar haciendo garabato en una reunión tan importante.  (en la foto de arriba podéis ver la foto de la reunión de la anécdota)

Como boton de muestra os paso fotos de garabatos de  Juan y  sus dibujos, pues como os he dicho, muchos de os tdah tienen gan destreza en las artes plásticas.




ver entrada del blog de noticias en esta direcion de  a continuación
http://tdah-noticas.blogspot.com/2012/03/los-hiperactivos-necesitan-moverse-mas.html

 donde se habla de que los hiperactivos necesitan moverse más para mantener los niveles requeridos de alerta mientras que realizan tareas que desafían el trabajo de su memoria

ATOMOXETINA STRATTERA

Indicación

Strattera (atomoxetina) está indicado en el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento. El tratamiento se debe iniciar por un especialista en el tratamiento del TDAH. El diagnóstico debiera realizarse de acuerdo con los criterios de DSM-IV o las directrices incluidas en CIE-10.

 Un programa completo de tratamiento habitualmente incluye medidas psicológicas, educacionales y sociales, y está destinado a estabilizar a niños con un síndrome de comportamiento caracterizado por síntomas que pueden incluir un cuadro crónico de déficit de atención, distracción, labilidad emocional, impulsividad, hiperactividad moderada a severa, signos neurológicos menores y EEG anormal. El aprendizaje puede verse o no afectado. 

El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de utilizar el medicamento deberá estar basada en una evaluación en profundidad de la gravedad de los síntomas del niño, en relación con su edad y persistencia de los síntomas 

En relación a la atomoxetina con acción inhibitoria selectiva de la recaptación de norepinefrina en la corteza prefrontal, ha sido eficaz y bien tolerado por lo general en el tratamiento del TDAH, con mínimo riesgo de abuso o mal uso, y no es una sustancia controlada en los EE.UU., por lo que lo hace particularmente útil en pacientes con riesgo de abuso de sustancias, así como para aquellos pacientes con comorbilidad de ansiedad o tics, o que no desean tomar una sustancia controlada, presentando menos exacerbación de los trastornos del sueño en comparación al metilfenidato en pacientes pediátricos con TDAH 

Mecanismo de acción.

La atomoxetina es un inhibidor potente y altamente selectivo del transportador pre-sináptico de la noradrenalina, su presumible mecanismo de acción, sin que actúe directamente sobre los transportadores de serotonina o dopamina. Atomoxetina tiene una mínima afinidad sobre otros receptores noradrenérgicos o sobre otros transportadores de neurotransmisores o receptores. La atomoxetina tiene dos metabolitos oxidativos principales: la 4-hidroxiatomoxetina y la Ndesmetilatomoxetina. La 4-hidroxiatomoxetina es equipotente a la atomoxetina como inhibidor del transportador de noradrenalina, pero a diferencia de la atomoxetina, este metabolito también ejerce una cierta actividad inhibitoria en el transportador de la serotonina. Sin embargo, es probable que cualquier efecto sobre este transportador sea mínimo, puesto que la mayoría de la 4-hidroxiatomoxetina es posteriormente metabolizada, por lo que circula en plasma a concentraciones mucho menores (1 % de la concentración de atomoxetina en los metabolizadores rápidos, y 0,1 % de la concentración de atomoxetina en metabolizadores lentos). La Ndesmetilatomoxetina tiene sustancialmente menos actividad farmacológica comparada con atomoxetina. Circula en el plasma a menores concentraciones en los metabolizadores rápidos, y a concentraciones comparables al fármaco de partida en el estado de equilibrio en los metabolizadores lentos.

Eficacia.

La atomoxetina no es un medicamento psicoestimulante y tampoco es un derivado anfetamínico. En un estudio en adultos, con diseño aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, sobre potencial de abuso en el que se comparaban los efectos de atomoxetina con los de placebo, atomoxetina no estuvo asociada con un modelo de respuesta que sugiriera propiedades estimulantes o euforizantes. 

Strattera ha sido estudiada en ensayos en más de 5.000 niños y adolescentes con TDAH. La eficacia a corto plazo de Strattera en el tratamiento del TDAH se estableció inicialmente en 6 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, de 6 a 9 semanas de duración. Se evaluaron los signos y síntomas del TDAH comparando el cambio medio entre el valor basal y el final, en pacientes tratados con Strattera y en los pacientes tratados con placebo. En cada uno de los seis ensayos, atomoxetina fue superior de forma estadísticamente significativa a placebo en la reducción de los signos y síntomas de TDAH. 

Adicionalmente, en un ensayo controlado con placebo, de un año de duración, con 400 pacientes, y realizado principalmente en Europa (aproximadamente 3 meses de tratamiento agudo con diseño abierto, seguido por 9 meses de tratamiento de mantenimiento doble ciego controlado con placebo), se demostró la eficacia de la atomoxetina en el mantenimiento de la respuesta a los síntomas. La proporción de pacientes que recayeron tras 1 año de tratamiento fue de 18,7 % y 31,4 % (atomoxetina y placebo, respectivamente). Tras un año de tratamiento con atomoxetina, los pacientes que siguieron otros 6 meses más con el fármaco, tuvieron una menor probabilidad de recaer o de experimentar un retorno parcial de la sintomatología, comparado con aquellos pacientes que interrumpieron el tratamiento activo o que se pasaron a placebo (2 % frente a un 12 % respectivamente). En niños y adolescentes se debe realizar una valoración periódica de la necesidad de continuar con el tratamiento durante el tratamiento a largo plazo. 

En la tabla de la derecha, podéis ver un estudio doble-ciego, niños y adolescentes entre los 6 y 16 años de edad (N=171) recibieron tratamiento por espacio de 6 semanas con atomoxetina una vez al día o placebo. Según la medida de eficacia primaria (ADHD-RS: Attention Deficit Hyperactive Disorder – Rating Scale), atomoxetina fue superior al placebo con un efecto de tratamiento de 0.71.

Strattera fue eficaz tanto en una sola dosis diaria, como en dosis divididas, en régimen de mañana y ultima hora de la tarde/primera hora de la noche. Strattera administrado una vez al día demostró, a juicio de profesores y padres, una reducción mayor, y estadísticamente significativa, en la gravedad de los síntomas de TDAH comparado con placebo. 

Atomoxetina no empeora los tics en los pacientes con TDAH y con tics motores crónicos o trastorno de Tourette.

Posología.

Posología para niños/adolescentes hasta 70 kg de peso: 

El tratamiento con Strattera se debe iniciar con una dosis diaria total de aproximadamente 0,5 mg/kg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de aproximadamente 1,2 mg/kg/día (dependiendo del peso del paciente y de las presentaciones disponibles de atomoxetina). No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 1,2 mg/kg/día. No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad de dosis únicas superiores a 1,8 mg/kg/día y de dosis diarias totales superiores a 1,8 mg/kg/día. En algunos casos podría ser apropiado continuar el tratamiento hasta la edad adulta

Posología para niños/adolescentes con más de 70 kg de peso: 

El tratamiento con Strattera se debe iniciar con una dosis diaria total de 40 mg. La dosis inicial se debe mantener durante un mínimo de 7 días antes del escalado de la dosis de acuerdo con la respuesta clínica y tolerancia al tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 80 mg. No se ha demostrado un beneficio adicional con dosis superiores a 80 mg. La dosis diaria total máxima recomendada es de 100 mg. No se ha evaluado de forma sistemática la seguridad de dosis únicas superiores a 120 mg ni de dosis diarias totales superiores a 150 mg. En algunos casos podría ser apropiado continuar el tratamiento hasta la edad adulta.

Efectos secundarios

En la tabla de a continuación  podéis ver los efectos secundarios mas frecuentes en pacientes con tratamiento de Strattera.

En la tabla de a continuación  podéis ver los efectos secundarios mas frecuentes en pacientes con tratamiento de Strattera con relacion al peso, en el que podeis ver que la a atomoxetina se ve acompañada por una significativa reducción de peso durante los primeros meses de tratamiento

La FDA impuso una advertencia sobre el riesgo potencial de comportamiento suicida con atomoxetina, este meta-análisis de todos los estudios realizados con la molécula hasta el 2005 no permite confirmar tales sospechas, por lo que es necesario emprender nuevos estudios a largo plazo para poder atribuir definitivamente este riesgo al medicamento. En el caso de pacientes con comorbidad de trastorno del animo, es recomendable que el medico valore este riesgo.

INFORMACIÓN CONTENIDA EN FICHA TÉCNICA

En el apartado 5.1 “Propiedades farmacodinámicas” de la ficha técnica del producto se especifica:

La atomoxetina no es un medicamento psicoestimulante y tampoco es un derivado  anfetamínico. En un estudio en adultos, con diseño aleatorio, doble ciego, controlado con placebo, sobre potencial de abuso en el que se comparaban los  efectos de atomoxetina con los de placebo, atomoxetina no estuvo asociada con un  modelo de respuesta que sugiriera propiedades estimulantes o euforizantes.

RESUMEN

. Atomoxetina, indicada para el tratamiento del TDAH, es un fármaco no estimulante que no está relacionado con ninguna droga y no está asociado con  potencial de abuso, dependencia ni síndrome de abstinencia (Heil, 2002; Jasinski,   2008).

. Atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de la norepinefrina. Los estudios preclínicos muestran que atomoxetina no afecta al transportador de dopamina en el núcleo accumbens, el área del cerebro vinculada con los efectos estimulantes o eufóricos, lo que explicaría por qué atomoxetina no está asociada a potencial de abuso (Bymaster, 2002).

. Estudios preclínicos demostraron que, a diferencia de metilfenidato y de d-anfetamina, atomoxetina y desipramina no se suelen inducir comportamientos de   autoadministración (Wee, 2004; Gasior, 2005; Economidou, 2011).

. Se realizaron estudios clínicos aleatorizados, doble ciego, controlados con un comparador y con placebo, en adultos que consumían, ocasionalmente o con frecuencia, estimulantes psicomotores incluyendo cocaína y/o anfetaminas demostraron que a diferencia de fármacos como metilfenidato y fentermina, atomoxetina y desipramina no produjeron efectos estimulantes y recibieron puntuaciones bajas en la escala de placer, lo que demuestra que es poco probable que los pacientes abusen de atomoxetina o desipramina simplemente por sus efectos placenteros (Heil, 2002; Jasinski, 2008; Schoedel, 2010).

ESTUDIOS  DE COMPORTAMIENTO EN RATAS

En estudios farmacológicos preclínicos en ratas, atomoxetina produjo un aumento dosis-dependiente de norepinefrina y dopamina en la corteza prefrontal (Bymaster, 2002). Sin embargo, atomoxetina no aumentó los niveles de dopamina ni en el núcleo accumbens ni en el estriado. La falta de efecto de atomoxetina sobre la dopamina en el núcleo accumbens, que está vinculada con efectos estimulantes o eufóricos, puede explicar por qué atomoxetina no se asocia con un posible potencial de abuso (Bymaster,  2002). 

MAS INFORMACION DE ATOMOXETINA EN ADULTOS

Actualmente no hay indicación de atomoxetina en adultos,  los pacientes tratados son pacientes con tdah diagnosticados en la infancia y que en la adolescencia y edad adulta persiste el tdah, siguiendo con el tratamiento de ATOMOXETINA con dosis ajustadas según peso y clinica

Posología de atomoxetina una vez al día 

La eficacia y seguridad de la administración de atomoxetina una vez al día por la mañana en adultos con TDAH, así como la eficacia de atomoxetina administrada por la mañana para mejorar los síntomas a lo largo de la noche, fueron evaluadas en un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de seis meses de duración (estudio LYCU) en 501 pacientes (Adler, 2009).

La dosis media final de atomoxetina fue de 84,5 mg/día. Los pacientes tratados con atomoxetina mostraron mejoras estadísticamente significativas en los síntomas nucleares del TDAH en comparación con placebo en todas las visitas posteriores al inicio del estudio, excepto en la semana 2, durante el periodo de tratamiento de 6 meses en las puntuaciones totales de la escala AISRS. Al final de los seis meses, la puntación media total de la escala AISRS se redujo en 14,1 puntos en el grupo de atomoxetina en comparación con 10,5 puntos en el grupo de placebo (p=0,002). Las puntaciones totales por la noche en la escala CAARS también mejoraron significativamente más en el grupo de atomoxetina que en el de placebo (a los seis meses; atomoxetina -7,3, placebo -5,0, p=0,001). Estos datos mostraron que la eficacia de la administración de atomoxetina por la mañana se mantenía hasta la noche (Adler, 2009).

Un estudio aleatorizado, con doble ciego y controlado con placebo (Estudio LYCW) evaluó la seguridad y la eficacia de atomoxetina, administrada una vez al día, en pacientes adultos con TDAH durante 24 semanas. Se distribuyeron los pacientes al azar para recibir 60-100 mg de atomoxetina una vez al día (n=268; seguido de un ajuste de dosis de 2 semanas según la indicación (40 mg durante 3 días y luego 80 mg/día) (Ficha técnica USA) o de forma lenta (40 mg durante 7 días y luego 80 mg/día)) o placebo (n=234) (Young, 2011).

La dosis media final de atomoxetina fue de 90,3 mg/día. La reducción en la puntuación total media de los síntomas de TDAH fue mayor con atomoxetina que con placebo a las 12 semanas (-14,33 frente a -10,05; p<0,001) y a las 24 semanas (-16,43 frente a -8,65; p<0,001) en la CAARS. La respuesta a las 24 semanas (definida como una reducción del 25% en la puntuación total media de CAARS para los síntomas de TDAH) fue mayor para atomoxetina (68%) que para placebo (42%; p<0,001).

Atomoxetina también tuvo una mejora superior a la de placebo en la puntuación total de AISRS a las 12 semanas (p=0,001) y a las 24 semanas (p<0,001) y en la CGI-ADHD-S a las 8 y las 24 semanas (p<0,001) (Young, 2011).

Posología una vez al día frente a dos veces al día

En un estudio aleatorizado, doble ciego de seis semanas de duración en 218 adultos con TDAH se comparó la eficacia de 80 mg de atomoxetina una vez al día y de 40 mg de atomoxetina dos veces al día (Adler, 2006).

Las puntuaciones medias totales para los síntomas de TDAH de la escala CAARS se redujeron significativamente tanto en el grupo de administración dos veces al día (de 37,2 a 20,2; p<0,001) como en el grupo de administración de una vez al día (de 38,4 a 25,1; p<0,001). Sin embargo, la reducción era significativamente mayor en el grupo de tratamiento dos veces al día que en el de una vez al día (p<0,001). Es de resaltar que el objetivo primario del estudio no era la comparación de la eficacia entre los grupos de tratamiento. Los resultados de la puntuaciones en las subescalas de falta de atención y de hiperactividad/impulsividad de la escala CAARS coincidían con las puntuaciones totales de los síntomas (Adler, 2006).

EFICACIA:  ESTUDIO ABIERTO

Los pacientes que participaron en los estudios a corto plazo controlados con placebo de diez semanas de duración (LYAA y LYAO) fueron aptos para entrar en un estudio de continuación abierto en el que todos los pacientes recibieron atomoxetina (Adler, 2008). El tratamiento se inició con 25 mg dos veces al día en el estudio abierto y, gradualmente, se ajustó al alza hasta una dosis máxima de 120 mg, si era necesario. La dosis podía  tomarse en única dosis diaria o dividida en dos dosis (Adler, 2008).

De los 384 pacientes incluidos en el estudio abierto, 69 completaron 221 semanas de tratamiento con atomoxetina. Se observó una mejora significativa en los síntomas del TDAH desde la evaluación basal (visita 1 del tratamiento abierto) hasta la evaluación final según se determinó mediante la puntuación total de síntomas del TDAH de la escala CAARS (p<0,001). También se observaron mejoras significativas en las medidas secundarias de eficacia, que incluían las escalas CGI-ADHD-S, WRAADDS y la escala de discapacidad de Sheehan (Adler, 2008).

Por tanto, cuando se utiliza atomoxetina para tratar el TDAH durante periodos largos de tiempo, las reevaluaciones periódicas del paciente están justificadas (Datos de archivo).

RESULTADOS DE SEGURIDAD DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS DE ADULTOS CON TDAH

Seguridad en ensayos a corto plazo controlados con placebo 

A fecha 31 de julio de 2006, 946 pacientes adultos habían recibido atomoxetina (n=541) o placebo (n=405) para el tratamiento de la TDAH en ensayos clínicos a corto  plazo, controlados con placebo, en adultos. La dosis media final de atomoxetina durante el tratamiento a corto plazo controlado con placebo fue de 95,5 mg/día y la duración media del tratamiento de 91,1 días. 

Los efectos adversos estadísticamente significativos comunicados a una tasa de al menos el 5% (y al menos el doble que para placebo) en los pacientes tratados con atomoxetina fueron: estreñimiento, sequedad de boca, náuseas, fatiga, disminución del apetito, insomnio, disfunción eréctil, dificultad para iniciar la micción y/o retención urinaria y/o disuria, dismenorrea y sofocos (Prospecto de Strattera, 2011).

Ensayos clínicos de seguridad a largo plazo

A fecha 31 de julio de 2006, 1.034 pacientes adultos habían recibido tratamiento con atomoxetina para el TDAH en ensayos clínicos a corto y largo plazo. De estos, un total de 358 pacientes habían estado en tratamiento con atomoxetina durante un periodo superior a seis meses. La duración media del tratamiento fue de 264 días y la duración máxima de 1.583 días (Datos de archivo).

Los resultados de este análisis global, en comparación con estudios previos, no mostraron ningún cambio nuevo significativo en el perfil de seguridad de atomoxetina en pacientes adultos con TDAH (Datos de archivo).

En un estudio abierto a largo plazo, realizado en 384 adultos con TDAH, 69 pacientes completaron 221 semanas de tratamiento con atomoxetina (Adler, 2008). El patrón y la frecuencia de acontecimientos adversos surgidos durante el tratamiento coincidían con el perfil de seguridad conocido de atomoxetina (Adler, 2008).

Información adicional sobre seguridad

En muy pocas ocasiones ha habido comunicaciones espontáneas de daño hepático, manifestada por enzimas hepáticas elevadas y bilirrubina alta con aparición de ictericia. En algunos casos muy poco frecuentes, también se ha comunicado daño hepático grave, incluida insuficiencia hepática aguda. Se debe suspender la atomoxetina en pacientes con ictericia o resultados de análisis que indiquen daño hepático, y no se debe reiniciar la administración (Ficha técnica).

La mayoría de los pacientes que toman atomoxetina sufren un ligero aumento en el pulso (media <10 lpm) y/o la presión sanguínea (media <5 mm Hg). Para la mayoría de los pacientes, estos cambios no son clínicamente importantes. Sin embargo, datos de ensayos clínicos de atomoxetina que revelan que algunos pacientes (entre el 5-10% de los niños y adultos) experimentaron cambios importantes clínicamente sobre la frecuencia cardiaca (al menos 20 latidos por minuto) y sobre la presión sanguínea (al menos 15-20 mm Hg). Atomoxetina debe utilizarse con precaución en pacientes cuyas condiciones médicas pudieran empeorar por aumentos en la frecuencia cardiaca o en la

presión sanguínea, por ejemplo pacientes con hipertensión, taquicardia, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. No debe usarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves en los que se espere un deterioro clínicamente importante si experimentaran aumentos en la frecuencia cardiaca o en la presión sanguínea .

Además, atomoxetina debe usarse con precaución en pacientes con prolongación del intervalo QT congénita o adquirida (por ejemplo debido a un uso concomitante de un medicamento que prolonga el intervalo QT) o pacientes con antecedentes familiares de prolongación del intervalo QT. Atomoxetina también ha de ser usada con precaución en cualquier situación que predisponga al paciente a la hipotensión o que se asocie a cambios abruptos de frecuencia cardiaca y presión sanguínea, debido a que se han comunicado casos de hipotensión ortostática. Tanto antes de iniciar el tratamiento como durante el mismo deben medirse de forma periódica la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, para detectar posibles incrementos clínicamente importantes (Ficha técnica).

En los ensayos clínicos controlados en adultos con TDAH, las tasas de retención urinaria y dificultad para iniciar la micción aumentaron entre las personas tratadas con atomoxetina en comparación con aquellas que tomaron placebo (Datos de archivo). La retención urinaria o la dificultad para iniciar la micción en adultos deberían considerarse potencialmente relacionada con atomoxetina (Ficha técnica).

ESTUDIOS PRECLÍNICOS DE POTENCIAL DE ABUSO EN PRIMATES

Dos estudios preclínicos con monos rhesus evaluaron el posible potencial de abuso de atomoxetina (Wee, 2004; Gasior, 2005). Un estudió comparó un rango de dosis de atomoxetina con metilfenidato, desipramina y d-anfetamina. Los resultados mostraron que las dosis activas de atomoxetina y desipramina no provocaban un comportamiento de autoadministración en ningún sujeto. Por el contrario, todos los sujetos se autoadministraron metilfenidato y d-anfetamina repetidamente (Gasior, 2005). El segundo estudio comparó los efectos reforzadores de atomoxetina con respecto a metilfenidato y desipramina en monos (Wee, 2004). De nuevo, metilfenidato provocó índices elevados de autoadministración, cosa que no ocurría con atomoxetina y desipramina.

Los autores concluyeron que la ausencia de efectos reforzadores en primates apoya la idea de que atomoxetina no tiene un potencial evidente de abuso (Wee, 2004; Gasior, 2005).

ESTUDIO DE POTENCIAL DE ABUSO EN HUMANOS A DOSIS DE ATOMOXETINA DENTRO DE INDICACIÓN

En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con un comparador y con placebo, en 16 adultos sanos con una edad comprendida entre los 18 y los 36 años y que eran experimentados consumidores de drogas, se comparó el potencial de abuso de atomoxetina con la de metilfenidato y placebo (Heil, 2002). En cada una de las seis visitas, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una dosis única de atomoxetina (20, 45 o 90 mg), metilfenidato (20 o 40 mg) o placebo (Heil, 2002).

La medida principal del estudio fue la Escala Analógica Visual (Visual Analog Scale,VAS) que consiste en siete elementos: «mal», «me gusta», «enfermo», «bien», «sedado», «estimulado» y «¿lo volvería a tomar?» valorados en una escala de 0 (en absoluto) a 100 (extraordinariamente) (Heil, 2002). Las medidas secundarias incluían el Inventario del Centro de Investigación de la Adicción (Addiction Research Center Inventory, ARCI), la Escala de Valoración de Adjetivos (Adjective Rating Scale, ARS) y la

Prueba de Sustitución de Dígitos y Símbolos (Digit Symbol Substitution Test, DSST) (Heil, 2002; Gasior, 2005).

La dosis alta de atomoxetina (90 mg) aumentó significativamente la tasa de respuestas de «mal» y «enfermo» (p<0,05 para ambos) en la escala VAS respecto a placebo, mientras que la dosis elevada de metilfenidato (40 mg) aumentó significativamente la puntuación estimulante respecto a placebo tanto en la escala VAS como en la ARS (p<0,05 para ambos). El efecto pico con 90 mg de atomoxetina fue significativamente diferente al observado con placebo en las tasas de respuesta a «mal»

EL 20% DE LOS ADULTOS QUE SUFREN ADICCIONES SON HIPERACTIVOS

EL 20% DE LOS ADULTOS QUE SUFREN ADICCIONES SON HIPERACTIVOS

En los últimos años el porcentaje de enfermedades duales ha aumentado. El TDAH se encuentra oculta tras muchos adultos que acuden al médico por problemas para desintoxicarse de sus adicciones. Un nuevo libro intenta resolver las dudas de los médicos de familia sobre esta comorbilidad realizado por el Psiquiatra Nestor Szerman. Un 20% de las personas que sufren adicciones no son drogadictos ni alcohólicos… Estos enfermos ocultan otros problemas de salud Cristales, bolsas tiradas, hielos derretidos y litros de alcohol esparcidos por las aceras. Es el botellón. La diversión más extendida entre los jóvenes. ¿Pero y si esta diversión se convierte en costumbre? El alcohol junto a otras sustancias adictivas como el cannabis o la cocaína pueden tapar enfermedades que se encuentran de trasfondo. Una de ellas es la patología dual que la padecen aquellas personas que sufren una enfermedad como el TDAH y, además, conductas adictivas a sustancias tóxicas.Una de las patologías mentales más extendida entre los niños es el déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Varios estudios indican que más del 50% de los niños que sufren esta patología en su infancia tienen riesgo de sufrir una conducta adictiva al llegar a adulto. Por esa razón, es importantísima la motivación y el entorno familiar y escolar para que el niño llegue a ser un adulto realizado y sin adicciones. Según Néstor Szerman, Presidente de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD), hay un elevado porcentaje de adultos con adicciones a la cocaína, al cannabis, y, a otras sustancias que realmente padecen una patología dual, es decir, que también padecen una enfermedad psiquiátrica. En muchas ocasiones, estos adultos consumen de forma compulsiva estas sustancias, cola o tabaco porque sienten que se encuentran mejor y alcanzan el rendimiento necesario para desarrollar con normalidad su trabajo y funciones diarias. “No es que sean drogadictos es que necesitan estas sustancias para poder trabajar y estar centrados.   

 En nuestras consultas más de un 20% de los adultos que padecen algún tipo de conducta adictiva sufren realmente TDAH (Trastorno de Hiperactividad). Esa es la enfermedad que hay que tratar. Insisto, no son drogadictos. Necesitan estas sustancias para funcionar en su día a día”.Para el Doctor Szerman existe una gran dificultad diagnóstica entre las enfermedades mentales y las adicciones. Una enfermedad lleva a la otra y este sufrimiento de los pacientes y sus familias se puede evitar. “Si los especialistas médicos nos damos cuenta que un adicto a la cocaína u otra sustancia sufre hiperactividad y por eso sufre esa adicción, le podemos tratar con fármacos como el metilfenidato y su adicción desaparece porque hemos averiguado la causa. Un gran porcentaje de los adictos no son “drogadictos”, como se les juzga, sino que son enfermos que necesitan estos estimulantes para poder vivir normalmente”, insiste este doctor.Un manual con 50 preguntas claves para médicos de familiaPor esa razón, este experto ha escrito el libro titulado “50 preguntas para reconocer y tratar el TDAH”. Este manual es eminentemente práctico y contesta de una forma ágil las cuestiones más frecuentes que se plantean familiares y médicos sobre la hiperactividad en la adolescencia y sobre todo en la edad adulta. También trata la comorbilidad de la hiperactividad con otras patologías y sus repercusiones. Para este psiquiatra ha sido fundamental realizar una obra práctica como ésta que ofrece una respuesta a médicos de familia, y pediatras sobre el TDAH y su relación con otras patologías, además de su repercusión frente a diferentes adicciones. “He querido escribir este libro con el objetivo de ayudar a otros especialistas médicos a diagnosticar el TDAH en adultos”, afirma el Doctor Szerman.

Thomas E. Brown Ph.D. El TDAH en los adultos

El TDAH en los adultos  

Thomas E. Brown Ph.D.

El Dr. Brown, psicólogo clínico, es director asociado de la Clínica para la Atención y Otros Trastornos Relacionados, del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, USA. Entre muchos otros méritos, tiene el de ser autor de las Escalas Brown para el Trastorno por Déficit de Atención y de un importante libro que ha sido traducido al español, cuyo título es Trastornos por Déficit de Atención y Comorbilidades en Niños, Adolescentes y Adultos (Masson, 2003).

Dr. Thomas E. Brown: Durante décadas el TDAH ha sido reconocido como un trastorno que afecta a los niños, mayormente a los varones, quienes son desatentos e hiperactivos. Las investigaciones en la última década han establecido, cada vez con mayor claridad, que el TDAH también afecta a niños que no son hiperactivos y que afecta también a las niñas. Las investigaciones actuales sugieren que este trastorno ocurre en alrededor del 7% de los niños en edad escolar, y que afecta a una niña por cada tres niños. Las investigaciones también demuestran que el TDAH es un trastorno que usualmente persiste hasta la edad adulta.

¿Continúa el TDAH después de la niñez?

Dr. Brown: Durante décadas se supuso que los niños superaban el TDAH cuando llegaban a la adolescencia. Las investigaciones han mostrado que el 70% de los niños que tienen TDAH en la niñez, continúa presentando dificultades debidas a este trastorno en la edad adulta.

¿Por qué todos suponían que el TDAH desaparecía en la adolescencia?

Dr. Brown: Anteriormente se consideraba que la hiperactividad era el síntoma principal del TDAH. A menudo, los síntomas de hiperactividad, presentes en este trastorno, mejoran mucho durante la adolescencia. Son los síntomas de desatención los que tienden a persistir en la edad adulta. Estos síntomas no fueron reconocidos como importantes en el TDAH hasta hace pocos años.

¿Cómo afecta el TDAH a los adultos? 

Dr. Brown: Usualmente, los adultos que padecen de TDAH padecen principalmente de los problemas relacionados con la desatención. Aún cuando quieren concentrarse en una tarea, se distraen excesivamente. Frecuentemente son incapaces de recordar lo que acaban de oír o leer. Tienen dificultad para organizar las tareas relacionadas con su trabajo y a menudo son olvidadizos con respecto a lo que quieren hacer. Estos, y otros problemas relacionados, pueden causar a los adultos gran dificultad en su trabajo, en la conducción de vehículos, en las relaciones sociales, en su rol como padres y en la vida familiar.

¿Pueden los adultos con TDAH llegar a tener éxito?

Dr. Brown: Sí, muchos adultos con TDAH son gente muy inteligente, creativa, agradable, que puede lograr mucho. Sin embargo, para muchos vivir con el TDAH como adultos es como participar en una carrera de resistencia con una mochila llena de ladrillos en la espalda. Es posible hacerlo, pero hay que esforzarse mucho y los resultados generalmente no son tan buenos como los de otros que tienen la misma habilidad y que se esfuerzan de igual modo, y que no tienen que soportar dicha carga.

¿Tiende el TDAH a ocurrir en varios miembros de la familia?

Dr. Brown: Definitivamente sí. De cada cuatro niños con TDAH, uno de ellos tiene a uno de sus padres con el mismo trastorno, aunque este último no lo sepa. Los otros tres generalmente tienen a un abuelo, un tío, una tía, un hermano o una hermana con TDAH. Este trastorno es tan hereditario como lo es la estatura.

¿Puede el TDAH ir acompañado de otros trastornos psiquiátricos?

Dr. Brown: No solo es posible sino muy probable tener TDAH junto con otro trastorno; es de dos a cinco veces más probable. El TDAH es un trastorno hereditario que a menudo se acompaña de depresión, ansiedad, abuso de substancias, trastornos del estado de ánimo o de otro tipo. A menudo los médicos de adultos pueden reconocer y tratar los problemas asociados al TDAH, pero no reconocen o no saben cómo tratar este trastorno.

¿Qué ayuda puede prestarse a los adultos con TDAH?

Dr. Brown: La ayuda más importante para un adulto con TDAH es una cuidadosa evaluación diagnóstica y una buena y científicamente acertada educación sobre la naturaleza del trastorno, su evolución y tratamiento. En los Estados Unidos tenemos una asociación, la CHADD, que también proporciona información en español. El tratamiento más efectivo para el TDAH es la medicación. Las investigaciones han demostrado que el 80% de los adultos con este trastorno experimenta una significativa mejoría cuando toma la medicación apropiada de la manera correcta, adecuada a sus necesidades. Estos medicamentos no curan pero pueden aliviar los síntomas del TDAH, del mismo modo que los anteojos no curan pero pueden mejorar la visión cuando tienen la medida adecuada, mientras se les usa.

Además de la medicación 

¿existen otros tratamientos efectivos para los adultos con TDAH?

Dr. Brown: El TDAH es esencialmente un problema químico a nivel cerebral, por lo que el tratamiento más eficaz es un medicamento que corrija este problema. Sin embargo, las pastillas no enseñan a los paciente las habilidades que les son necesarias. Cuando están con la medicación adecuada, muchos adultos se benefician también del coaching, que los ayuda a desarrollar habilidades para mejorar su eficiencia en el trabajo, sus relaciones sociales y su capacidad de organización. Otros pueden beneficiarse de reuniones grupales de personas con TDAH, para implementar sus capacidades, o pueden necesitar psicoterapia para resolver problemas determinados, como una baja autoestima o dificultades en su relación con los demás. Pero, sobre todo, no hemos de olvidar que los trabajos de investigación recientes han demostrado que las intervenciones psicosociales para el TDAH son más efectivas cuando se combinan con la medicación.

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Por exceso de trabajo, el Dr. Thomas E. Brown no pudo prepararnos un artículo, pero nos autorizó a utilizar este texto suyo aparecido en un boletín electrónico catalán en el 2003 (adananews n° 3); el texto original en inglés (que puede leerse en el siguiente enlace) ha sido traducido por nosotros para este boletín del APDA. El último párrafo de este texto, también del Dr. Brown, ha sido reproducido de adananews, previa corrección de estilo.

Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 3 del APDA,

DIEZ VENTAJAS DE SER HIPERACTIVO

Os pongo este articulo de Jenny Guerra Hernández  que me parece interesante tener en cuenta, espero que os guste.

Existe la creencia generalizada de que las personas con Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad o TDAH padecen una enfermedad terrible. A pesar de que el cerebro de la persona con TDAH presenta algunas alteraciones que dificultan su óptimo funcionamiento en determinadas áreas, el hecho de que esté sobre-estimulado, también aporta algunas ventajas.  A continuación, se presentan algunos de los beneficios que normalmente acompañan al hecho de ser hiperactivo, que la mayoría de los normotipos no conocen y muchos TDAH que no aceptan su condición, no valoran.

  1. Empatía Las personas con TDAH  suelen tener mucha facilidad para relacionarse con personas desconocidas, así como de identificarse con los otros y aceptar puntos de vista diversos. Es cierto que los niños y adolescentes hiperactivos suelen agobiar a sus amigos tratando de acapararlos, pero esto no es sino una muestra de la nobleza de éstos. Simplemente, participando en algún programa de habilidades sociales diseñado por un experto en TDAH, como un psicopedagogo, cualquier hiperactivo puede aprender a sacar partido de la empatía que posee de forma innata para mejorar sus relaciones sociales.

2. Ingenio Se puede afirmar sin ningún riesgo de error, que el ingenio y el TDAH van de la mano. De hecho, existe una lista interminable de pintores, diseñadores, escultores, cineastas, escritores, músicos y cómicos que son hiperactivos. Esto es porque para ser creativo hay que ser capaz de  afrontar la realidad de forma “desordenada”, algo que resulta muy fácil para una persona que siempre va “contra el sistema” y que piensa de forma divergente por naturaleza.  De esta forma, lo que cuando uno acude a la escuela supone motivo de preocupación para padres y profesores, puede ser aplicado de forma ventajosa a la resolución de problemas en la vida adulta.

3. Entusiasmo Cuando una persona con TDAH afronta una tarea que le gusta lo hace siempre con una absoluta pasión y entrega. Esto hace, de las personas hiperactivas líderes natos que son capaces de insuflar su energía a los otros. Es cierto que mantener esta energía es lo que les cuesta y normalmente no les dura lo suficiente para terminar lo que empiezan.  Sin embargo, si forman parte de un equipo con capacidades y estilos de trabajo diferentes, los hiperactivos pueden convertirse en el motor del grupo.

4. Capacidad de resolución de problemas Como se señaló anteriormente, las personas con TDAH poseen habilidades especiales para descifrar enigmas y resolver problemas. Se supone que algunos inventores importantes, como Thomas Edison, han tenido TDAH. Esto tiene que ver mucho con la forma creativa de afrontar cualquier dilema, pero también, con la pasión, casi obsesiva, con la que las personas hiperactivas abordan cualquier reto que decidan afrontar.

5. Hiperfoco El Hiperfoco es un fenómeno que experimentan muchos TDAH que se caracteriza porque la persona es capaz de abstraerse absolutamente en la realización de una tarea o prestar toda su atención de forma selectiva a un detalle en particular. Esta habilidad, hace que cuando la persona hiperactiva se concentra en algo que le apasiona es capaz de realizar cualquier cosa que se proponga de forma perfeccionista y detallista, consiguiendo logros excepcionales.

6. Sentido del Humor A casi todos los TDAH les gusta reír, y muchos de ellos tienen la capacidad de hacer reír a los demás también. Si no, que le pregunten a cualquier profesor de Primaria o Secundaria quien es el “gracioso de la clase” y la mayoría de las veces el docente señalará al alumno o alumna hiperactivo.  Una vez, más, esta característica puede ser aprovechada por la persona TDAH, como por ejemplo el famoso actor Robin Williams ha hecho.

  7. Espíritu de lucha. Desde pequeños, los niños hiperactivos parece que lo tiene todo en contra. Muchos profesores los suelen etiquetar de maleducados o revolucionarios, los padres no siempre pueden afrontar sus “ocurrencias” de forma positiva y suelen experimentar muchos desengaños por parte de sus iguales o compañeros de juegos. Sin embargo, estos niños se sobreponen con bastante facilidad y no cesan en su empeño de tratar de “encajar”. Este espíritu de lucha les hace convertirse en adultos que no se dejan amedrentar por los obstáculos y que abordan los desafíos de forma proactiva.

8. Intuición El TDAH tiene un sentido de la percepción rápida que les hace reaccionar de forma automática a los cambios repentinos. Esto les hace ser personas muy susceptibles, pero también les proporciona la capacidad de intuir si una persona o situación ha cambiado antes de que otras personas se den cuenta y prepararse para afrontar estos cambios de forma exitosa.

9. Creatividad. El ingenio del que se habla más arriba, está relacionado con la creatividad y la velocidad con la que una persona hiperactiva tiene ideas. Si se necesita a alguien con ideas, lo mejor es llamar a un hiperactivo inteligente. Quizá el noventa por ciento de las ideas extravagantes que aporte no tengan ninguna utilidad, pero puede que en el diez por ciento restante se encuentren verdaderos tesoros.

10. Exceso de motricidad. Mientras que para la mayoría de la gente la rutina semanal es agotadora, las perdonas con TDAH llevan mejor las prisas y las carreras que exige el estilo de vida del siglo XXI. De hecho, lo peor que se le puede pedir a un hiperactivo es que se quede quieto. Es más, la hiperkinesia que muchos hiperactivos experimentan de pequeños suele suavizarse con la práctica reiterada de ejercicio físico, lo cual hace que las personas con TDAH lleven un estilo de vida más saludable y dispongan de unas reservas energéticas mayores que los normotipos.

Como se ha explicado en este artículo, ser hiperactivo significa poseer unas características muy particulares que pueden ser vistas como una ventaja o una desventaja tanto por la persona con TDAH como por las otras personas con las que se relaciona. No obstante, el conocimiento y entrenamiento para el control de estas características por un profesional de la psicopedagogía puede colocar al niño, adolescente o adulto en una situación ventajosa para afrontar la vida diaria tanto a nivel personal como académica o profesional.

Jenny Guerra Hernández


Ver la siguiente entrada en el blog, relacionada con este tema famosos con tdah 
http://tdahenadultos.blogspot.com/2008/10/famosos-con-tdah.html
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