“TDAH, adiciones e instituciones penitenciarias “ADHA, Addictions and Penitenciary Institutions”

INTRODUCION

 El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo, con una presentación en la población general del 5% y 7% de los niños en edad escolar. Los síntomas cardinales de inatención, impulsividad e hiperactividad no sólo afectan al niño, sino también a su entorno escolar y familiar, causando rechazo entre sus compañeros y familiares, accidentes frecuentes, abuso de sustancias en la etapa adolescente/adulto, y fracaso académico. Hay evidencia científica de la relación existente entre el TDAH con síntomas hiperactivos/impulsivos, con actividades delictivas y conductas antisociales, lo cual ha sido demostrado por estudios a largo plazo y en los adolescentes recluidos en prisiones  (Gordon V, Williams DJ, Donnell y PD. Exploring the relationship between ADHD symptoms and prison breaches of discipline amongst youths in four Scottish prisons. Public Health. 2012 Apr;126(4):343-8. Profesor)

Las investigaciones neurobiológicas y clínicas del TDAH, han demostrado tres aspectos importantes, el primero es su base biológica con un retraso de la maduración cerebral y un patrón hereditario complejo, en segundo lugar la persistencia en un 60% en la edad de adulto, con elevada comorbilidad manifestada por trastornos de conducta, comportamiento antisocial, consumo de sustancias lícitas e ilícitas, tendencia al juego u otras alteraciones psiquiátricas (ansiedad, depresión trastornos de personalidad), y por último la mejoría de los síntomas con el tratamiento multimodal formado por el tratamiento farmacológico, psicoterapéutico, psicopedagógico e intervención  familiar. Se puede llegar al diagnostico de TDAH  en los primeros años de edad escolar, cuando tienen aproximadamente 5 años, comienzan con los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad, cuando no son adecuadamente tratados, llegarán a la adolescencias con muchas comorbilidades, y trastornos de conducta, que pudieran generar conductas delictivas. Este posible  pronóstico requiere de una acción multidisciplinaria de autoridades médico-sanitarias, educacionales y políticas, para a través del tratamiento adecuado de los niños con TDAH, reducir la delincuencia juvenil. Está en nuestras manos ofrecer a nuestros niños, a sus padres, familiares y a la sociedad en general.

EVOLUCIÓN EN EL ADULTO

La evolución de un paciente con tdah, sin ser diagnosticado o sin ser tratado, dependiendo de la gravedad de presentación clínica del tdah y de sus comorbidades, van a  tener las siguientes repercusiones

1.            Fracaso escolar

2.            Problemas en las relaciones interpersonales

3.            Problemas legales

4.            Accidentes de tráfico

5.            Lesiones físicas

6.            Problemas laborares y discontinuidad en los trabajos

7            Drogodependencias

Un estudio de abandono escolar de  Milauke Young Adult Outcome Study   en pacientes con tdah, revela que el   38% abandona los estudios secundarios, el 22% lo hacen en los estudios  universitarios de los cuales solo el 5% terminan el grado universitario. El rendimiento académico es menor  para niveles inteligencia similares. Ya  que nos encontramos entre otras cosas  problemas como mala adaptación escolar y disciplinaria en gran parte de los pacientes hiperactivos (los pacientes inatentos pasan desapercibidos, se les etiqueta de inteligentes pero flojos, los profesores suelen decir “si ellos quisieran sacarían las mejores notas”)

Adaptación al medio laboral tenemos también otros problemas, pues tienen una peor adaptación laboral.  Estudios revelan que tienen tres veces  más frecuencia de ser  despidos. Posiblemente por su Impulsividad emocional, postergar, problemas de organización y orden, Dificultad para concluir tareas, problemas en las  relaciones interpersonales y sobre todo porque un vez pasada la novedad del trabajo  tiende a aburrirse y cambian de trabajo, lo cual no es difícil ya que al tener una formación poco específica tienen mayor probabilidad de obtener otro empleo que no requiera formación alguna.

Respecto a la relaciones interpersonales habilidades sociales, despistes y discontinuidad laboral, adiciones sea la causa de tener una tasa  mayor frecuencia de separaciones y divorcios.

Estudios revelan que el inicio de relaciones sexuales se produce en estos pacientes a menor edad (15años) con un  mayor número de parejas sexuales; y un  mayor riesgo de ETS (enfermedades de trasmisión sexual) con un número de nacimientos no deseados antes 20 años 42 pacientes con tdah frente a un nacimiento en parejas no tdah.

25%  de los pacientes adultos con tdah presentan conductas antisociales. Según estudios, frecuentemente van asociados a consumo de tóxicos.

Publicaciones científicas revelan los problemas en conducción de vehículos, estudios revelan que  40% tuvieron 2 o más accidentes, frente al 6% de los adultos sin TDAH, así mismo ellos tienen un mayor número de multas y de retiradas de carnet de conducir. En la mayoría  de las ocasiones es por una conducción imprudente, temeraria o brusca y en edad más tempranas tenemos que añadir el binomio conducción y alcohol

 Trastornos psiquiátricos comórbidos:

60% de los adultos con Tdah, tienen síntomas asociados con:

•             Baja autoestima

•             Búsqueda de sensaciones

•             Poca tolerancia a la frustración

•             Control emocional Irritabilidad /Inseguridad  (impulsividad emocional)

•             Sensación de fracaso

•             Abuso de sustancias

Este perfil recuerda al perfil de mucho de los internos de nuestros  centros penitenciarios. Como hemos visto antes la progresión del trastorno en la edad adulta, solo el 40 en la etapa adulta se compensan en mayor o menor grado permitiéndole hacer una vida normal y 60% de los pacientes se mantienen con una repercusión diferente a lo largo de la vida, estando relacionada con el subtipo clínico de Tdah siendo de peor pronóstico en los hiperactivos impulsivos y sobre todo cuando se presenta otros trastornos comórbidos, como adiciones, trastornos de personalidad  como son el  trastorno límite o disocial de la personalidad.

En la etapa infantil nos encontramos estas prevalencias de patologías comorbidas:

•             Trastorno del ánimo 58%

•             Trastorno de la conducta 14,5%

•             Trastorno del aprendizaje 19,26%

•             Trastorno oposicionista desafiante 40%

•             Trastorno de ansiedad 38%

•             Trastorno de S.Gulle de la Tourette 34%

Y en la etapa adulta nos encontramos las siguientes prevalencias y trastornos:

•             Trastorno depresivo mayor 10 al 30%

•             Trastorno de ansiedad 20 al 25%, sobre todo en mujeres.

•             Trastorno de S Guille de la Tourette 34%

•             Trastorno de personalidad antes clasificado en el DSM IV Cluster B 12 % al 28%

•             Trastorno de uso de sustancias 25% al 50%

Podemos plantearnos las siguientes preguntas:

•             ¿El tdah es un factor de riesgo para en un futuro ingresar en prisión?

•             ¿Que estudios de prevalencia tenemos en prisiones?

•             ¿Se puede hacer algo para evitar este posible riesgo de ingreso en prisión?

PUBLICACIONES CIENTIFICAS EN POBLACION PENITENCIARA

TDHA COMO FACTOR DE RIESGO PARA INGRESAR EN PRISION

¿EL tdah es un factor de riesgo para ingresar en prisión? Para poder contestarnos a esta pregunta si el  TDAH es un factor de riesgo para en  un futuro ingresar en prisión, tenemos que ver algunos trabajos de investigación sobre el tdah y delincuencia y así ver que prevalencia tenemos de este  trastorno en la población reclusa.

En este sentido tenemos un trabajo interesante sobre la influencia del tdah y los trastornos de conducta en la infancia sobre la delincuencia en el adulto,   este trabajo se ha  publicado el 25 mayo, 2014 POST SOBRE CLÍNICA DEL TDAH.  Publicado el BMC psychiatry. Son escasos los estudios que han explorado los problemas delictivos en la vida adulta de aquellos con antecedentes de un trastorno mental severo en la infancia. Este estudio es un trabajo longitudinal y   explora la asociación entre la delincuencia en el adulto y algunos diagnósticos en la infancia en pacientes hospitalizados. Se prestó una importancia especial al impacto del TDAH y a los trastornos mixtos de la conducta y de las emociones sobre la presentación de conductas delincuentes posteriores, ya que ambos trastornos han sido relacionados con la aparición de conductas delictivas.

La metodología Se realizó un seguimiento en los antiguos pacientes pediátricos después de su hospitalización  y se cruzó  con el Registro Nacional de Criminalidad. Los pacientes fueron readiagnosticados utilizando los historiales clínicos de acuerdo con los criterios CIE-10. La muestra era mayoritariamente varones, 541 pacientes con una edad entre 19-41 años- Se investigó la asociación entre el diagnóstico, otros factores de base y la posterior conducta delictiva. Los resultados  fueron los siguientes: El 24% de los casos en seguimiento fueron convictos por conductas delictivas. En el análisis de regresión multivariado de Cox, los trastornos de conducta (RR=2.0) y el trastorno hipercinético disocial (RR= 2.7) incrementaron el riesgo significativamente frente a la posterior conducta delictiva. La presencia de un trastorno generalizado del desarrollo (RR= 0,4) y el retraso mental (RR= 0,4) reducen el riesgo. El sexo masculino (RR= 3.6) y las dificultades intrafamiliares crónicas (RR= 1.3), igualmente, incrementa el riesgo.

Las conclusiones  fueron que tanto los trastornos de conducta sólo o en combinación con la hiperactividad, incrementa el riesgo de la conducta delictiva en el adulto. Este riesgo es menor si se encuentran asociados a un trastorno emocional. En este trabajo científico el TDAH aislado en la infancia no se asocia con una posterior conducta delictiva. En esta  investigación se refuerza la idea de que no existe una asociación directa entre TDAH y conducta delictiva. (The Impact of ADHD and Conduct Disorder in Childhood on Adult Delinquency. A 30 Years Follow-Up Study Using Official Crime Records.)

Tenemos otro trabajo interesante “The New England Journal of Medicine y realizado por investigadores británicos y suecos.” realizada por la psiquiatra forense de la Universidad de Oxford  Paul Lichtenstein del Instituto Karolinska (Suecia)

En este estudio se valora el TDHA en pacientes con problemas legales la muestra de 25.000 personas, en las conclusiones se obtiene que dos tercios de los pacientes de  centros de menores tienen TDAH y los 50% internos en prisión  son TDAH

El trabajo,  se realizado sobre una muestra de 25.000 personas, ha demostrado que los medicamentos, estimulantes  como el metilfenidato pueden ayudar a los pacientes a concentrarse, bajar los impulsos; de hecho, el número de delitos cometidos era alrededor de un tercio menos en aquellos que tomaron la medicación. Estudios previos han demostrado que hasta dos terceras partes de los jóvenes delincuentes y la mitad de la población penal adulta han reflejado TDAH en la infancia, y muchos todavía pueden manifiestan síntomas de adultos. Menor criminalidad «La conclusión es que la medicación condujo a una reducción del 32 por ciento en las tasas de criminalidad en los hombres y una reducción del 41 por ciento en las tasas de criminalidad en las mujeres», según afirma  en el trabajo Seena Fazel, psiquiatra forense de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Por otro lado, Paul Lichtenstein del Instituto Karolinska (Suecia), quien trabajó con Fazel y sus colegas, explica que los resultados sugieren que alentar a aumentar el tratamiento farmacológico de pacientes con  TDAH  ya que estos  medicamentos podría ayudar a reducir la delincuencia. Aproximadamente el 30 a 40 por ciento de los  criminales tienen TDAH así mismo las probabilidades de reincidencia se pueden reducir en un 30 por ciento, cuando se diagnostican y se tratan. Por ello es evidente que afecta el número total de delitos en muchas sociedades el ignorar este trastorno y su tratamiento. El investigador Henrik Larsson, del Instituto Karolinska, cree que este estudio ha demuestra que los medicamentos, reduce el riesgo de la delincuencia,  y  que estos resultados podrían apuntar a una forma costo-efectiva para ayudar a los pacientes a mantenerse fuera de problemas legales            

Dr.Óscar Sanz, psiquiatra adjunto de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Penitenciaria de Cataluña del Parc Sanitari Sant Joan de Déu, tiene un estudio interesante con pacientes psiquiátricos hostilizados de la prisión de Brians (Barcelona)  2009  la muestra es de   N 114 pacientes,  de estos 114 pacientes el  30% presentaban clínica de tdah. en este trabajo  la primera parte de la investigación los resultados obtenidos, han establecido que “los pacientes penitenciarios con TDAH delinquen más jóvenes, con una media de comisión del primer delito de 22 años frente a los 29 años de media del resto de reclusos con otras patologías psiquiátricas; cometen mayor número de delitos, con una media de 7,8 delitos frente a los 3,9 del resto de pacientes; y presentan mayores consumos de drogas desde edades más tempranas y en cantidades más elevadas. En estos pacientes con tdah la cormobilidad de trastorno de uso de sustancias estaba presente en todos ellos”

En el VII congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria (Murcia 2008)  Dr Arance y colaboradores  publica en España por primera vez un estudio de tdah en población penitenciaria la  muestra de 43 internos del módulo  de menores del Centro Penitenciario  de Almería durante los meses de marzo a julio del 2008, la edad de la muestra está entre los 18 años y 22 años

Las conclusiones de este trabajo en el módulo de jóvenes fueron las siguientes:

·         Prevalencia de tdah 13,95%, bastante elevada si consideramos  la tasa en población general de 4,4 %.

·         Respecto a los subtipos o presentación clínica de reparten al 50% entre las presentaciones inatento y combinado. En esta pequeña muestra no se detecta ningún caso de hiperactivo impulsivo.

·         Respecto a la patología dual, (TDAH Y ADICIONES)  es decir la presentación de tdah y trastorno de consumo de sustancias la prevalencia de consumo fue del 83,3·% en los pacientes con tdah, frente a un solo 39,5% de los jóvenes ingresados en prisión sin tdah. Esta diferencia de un 83,3 frente a un 39,5% refuerza la idea de que el tdah sin tratamiento es un factor de riesgo para ser consumidores de tóxicos.

·         De los 5 pacientes  que consumían cocaína, tres  jóvenes presentaban un efecto paradójico con el consumo con baja cantidades de cocaína. Este fenómeno hace que mejoren su clínica de hiperactividad,  y por ello entendemos que se puede producir un refuerzo en el consumo conociéndose este   fenómeno como  “automedicación“

·         Los dos pacientes inatentos presentaban asociado trastorno de ansiedad

·         Y como ultima conclusión este trabajo hace hincapié que se pone de manifiesto la necesidad de descartar la presencia de tdah en la población reclusa de forma sistemática ante una alta prevalencia de este trastorno y las consecuencias sanitarias y  legales en estos pacientes

 Este mismo autor, en el II Congreso Andaluz  de TDAH  (2015) presenta un nuevo estudio de menores o adolescentes en el medico penitenciario, el Dr Arance hace un estudio en el módulo de jóvenes (edad de 18 años a 22 años de edad) en este estudio la muestra es de 56 internos de los cuales solo participan 48 internos menores.  En la entrevista  con el test  Wender Utah Rating Scale (WURS) (Ward i cols., 1993; Rodriguez-Jimenez y cols., 2001): Cuestionario autoadministrado que consta de 61 ítems con una puntuación que va de 0 a 4. Este instrumento evalúa de manera retrospectiva la presencia de síntomas de tdah en la infancia el 35,41% tienen criterio en la infancia de tdah, en el momento del estudio clínica compatible con tdah tiene el 37,5%. Todos los pacientes a igual que el trabajo del módulo de menores de Almería, presentaban fracaso escolar no llegando ningún paciente a te  los estudios básicos.  En este trabajo de la prisión de Granada solo el 22 % de los internos  no tienen problemas de consumo de tóxicos, teniendo que destacar que entre ellos no había ninguno de los pacientes con tdah. En cuanto al consumo de tóxicos todos los pacientes con tdah era fumadores activos de cannabis, así mismo los tdah eran más precoces en la edad de inicio en el consumo de cannabis y cocaína frente a los pacientes con consumo de tóxicos y no tdah

En el II congreso Andaluz de Tdah en Granada 2015 María del Carmen Serrano Piñar presenta un poster donde hace un estudio en el módulo de mujeres de centro penitenciario de Granada. En este trabajo se centra en el módulo de respeto (modulo con normas específicas, solicitado por las internas, donde se comprometen a unas normas de convivencia y horario más exigente, por lo tanto en este módulo van internas no conflictivas) la participación es voluntaria y de las 83 internas participan en el estudio 43 de las cuales el 16% tienen criterio de TDAH.

TDAH Y PATOLOGIA DUAL

Una de las comorbilidades más frecuentes en el adulto con TDAH, es el consumo de tóxicos.  Cuando aparecen en un paciente un trastorno psiquiátrico y trastorno de uso de sustancias conjuntamente llamado patología dual. El trastorno de déficit de atención y el trastorno de consumo de tóxicos son trastornos independientes, pero que a la vez van unidos en cuanto al su curso y evolución ya que la alteración de uno, por ejemplo del tdah hace favorecer el consumo de tóxicos y el consumo de tóxicos desajusta más el tdha, que a su vez hace tener un nuevo consumo. Por eso en patología dual es importante ya que se ha de tener en cuenta esta relación y tratar ambos trastornos al mismo tiempo.

En la población penitenciaria la prevalencia de internos o pacientes con problema de adiciones es alta.  En los centros penitenciarios de España existen módulos específicos en los centros penitenciarios para tratar terapéuticamente como si fuese una comunidad terapéutica de adiciones, eso sí, con unas ciertas peculiaridades que nos obligan al estar en el medio penitenciario. 

A continuación veremos varias publicaciones en el medio penitenciario de estudio de tdah como patología dual en módulos terapéutico de adiciones.

En el congreso internacional de patología dual de Barcelona 2011. Se presenta un trabajo con el título de: “Evaluación del Trastorno por Déficit de  Atención con Hiperactividad como patología DUAL“ Barcelona 2011, se presenta un estudio  en el Modulo Terapéutico de Toxicomanía la muestra es de 128 internos, todos varones y los resultados obtienen una prevalencia del 20% de los internos presentaban tdah. En esta publicación los  pacientes con tdah fueron más precoces en la edad de inicio de consumo de tóxicos. Los pacientes con tdah en el test de impulsividad de Barrat dieron cifras mucha más altas en la impulsividad motora e impulsividad no planeada, frente a los otros pacientes con problema de adiciones y no tdah

En el PRIMER CONGRESO ANDALUZ DE TDHA  Córdoba 2013  se presenta un trabajo con el título “Estudio de prevalencia de  TDAH comorbido al consumo de drogas (PATOLOGÍA DUAL)  en módulo terapéutico de toxicomanía en un centro penitenciario de  INSTITUCIONES PENITENCIARIAS”

Los objetivos del trabajo fueron:

1º Evaluar la frecuencia de TDAH, como patología DUAL en una muestra de 140 pacientes reclusos en prisión, destinados en el módulo terapéutico de Toxicomanías.

 2º Valorar la eficacia del cuestionario autoadministrado Escala ASRS 1.1 (versión de 6 ítems).

3º Observar si hay mayor prevalencia de HIV+ y Hepatitis Vírica C en los pacientes con TDAH.

4º Valorar si los pacientes TDAH presenta una historia de consumo de drogas más precoz en relación a los pacientes no TDAH:

RESULTADOS

140 varones,  Edad  21 a 52 años, politoxicómanos crónicos de larga evolución.

 Prevalencia de TDAH del 22% (N 35). Solo dos pacientes dieron un falso positivo en la Esc. ASRS 1.1, que fueron descartado siendo diagnosticados de SDM y T Somatomorfo, los valores altos o próximos a ser considerados positivos 13/3 en la Esc. ASRS 1.1, se confirmaron que no eran TDAH (fueron diagnosticados Trastorno del Impulso y Trastorno de ansiedad.

  Los resultados de serología no hay diferencias significativas. (HIV +  16,07% de la población control  frente a un 14,29% de internos con TDAH). Los TDAH presentan un 42,86% HVC + frente un 40,18 % de la muestra  sin TDAH,  posiblemente relacionado con una mayor exposición de riesgo ante drogas vía IV. (5 de 22 consumían Heroína IV; 6 de 24 consumían Cocaína IV;  8 de 28 consumían ambas vía IV, un 28’57% de los 35 TDAH) frente al grupo Control (16 de 75 consumían Heroína IV; 21 de 86 consumían Cocaína IV;  26 de112 consumían ambas vía IV, un 23’21% de los 112 Control) (23’09% más HVC en TDAH que en Control)  HVB no se ha podido sacar conclusiones al estar inmunizados el 97% de la muestra. Con respecto a la historia toxicológica, tenemos: HEROÍNA: Si bien en ambos grupos el inicio es similar, es mayor porcentaje en  los pacientes con TDAH que consumen HEROÍNA  (18’18%) (Entre los 12 y 15 años de edad de inicio). COCAÍNA: El inicio es más precoz en el grupo TDAH yendo en aumento con un máximo a los 14 años (25%) y siendo superior incluso hasta los 15 años de edad. En el grupo Control el inicio es más tardío y con menor incidencia en porcentaje. Y respecto al consumo de THC: El inicio es mayor en los TDAH alcanzando el máximo más rápidamente que con las otras dos drogas, a los 12 años  (27’27%), manteniéndose por encima hasta los 15 años.

Y las conclusiones fueron 

1º La prevalencia de TDAH en el módulo terapéutico es de un 22%, (4,4% en población general (Kesler y cols).

2º La  Escala ASRS 1.1 (versión de 6 ítems) de la OMS, es un buen método de screening, para realizar en la población adulta

3º  No se puede demostrar que el ser TDAH sea un factor de riesgo para contraer infección por el virus del SIDA o de la HVC, pero en este estudio sí hemos visto que las vía consumo IV, es más alta en los pacientes con TDAH, y por  esto entendemos que  es un factor de riesgo.

4º referente a la edad de inicio de consumo de drogas  el inicio es similar,  HEROÍNA 

PRECOZ EN COCAÍNA Y THC EN LOS TDAH

Los pacientes con TDAH alcanzando el máximo más rápidamente que con las otras dos drogas, a los 12 años (27’27%), manteniéndose por encima hasta los 15 años.

Otro trabajo de patología dual titulado “Evaluación del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad como patología DUAL en Módulo de Primer Grado  de  Internos Peligrosos”   presentado en el III congreso internacional de Patología dual 2013.  Si bien en este trabajo la muestra es pequeña, es de sumo valor ya que la población de estudio está clasificado en un módulo de internos conflictivos y peligrosos, con mala adaptación a las normas del centro penitenciario  de Albolote de Granada y de difícil participación

La muestra de 28 pacientes, hombres y mujeres con una edad comprendida entre  21 a 45 años, todos estos pacientes revisados sus antecedentes psiquiátricos 100% Trastorno de Personalidad con un reparto de mayor  a menor Trastorno  Límite de la Personalidad,  Trastorno Antisocial y por ultimo  Trastorno Histriónico.  Dos de las nueve mujeres  estudiadas presentaban Trastorno de Identificación de Género. 

El test de Impulsividad de Barrat confirmó el déficit de control de impulsos  y se observó que todos los internos estudiados presentaban unos resultados elevados, pero vimos una mayor puntuación en la impulsividad motora en los internos con TDAH. Los resultados en este trabajo fueron que 57%  de los internos en primer grado eran TDAH y el 97% Antecedentes y criterios en la  infancia.

Goldstein (2002): revisión de estudios científicos refiere que   10-20% de adultos con historia de TDAH experimentan escasos problemas por el contrario el 60% persisten síntomas con deterioro. De los cuales  un 10-30% desarrolla conductas antisociales. Y que dos tercios de los pacientes con  TDAH presentan algún trastorno comorbido como depresión, ansiedad, trastornos de personalidad etc. Este estudio nos aclararía porque nos hemos encontrado en el módulo de primer grado de internos peligrosos esta alta prevalencia de tdah.

¿Tiene explicación esta diferente distribución de tasas de prevalencia?

Solo el 40% de los pacientes con tdah  etapa adulta compensa  el tdah, remisión total, el 60% restante permanece a lo largo de la vida (remisión parcial o  sin emisión alguna)  y la gravedad de la clínica y pronostico están relacionados con el tipo de presentación clínica del tdah, teniendo más complicaciones al tdah hiperactivo impulsivo  seguido del combinado y en último caso el inatento. La presentaciones de trastornos comórbidos es  muy importante  los dos tercios de los pacientes con tdah presenta al menos una comorbilidad

Persistencia del TDAH en la edad adulta Goldstein (2002): revisión de estudios. Refiere que el 10-20% de adultos con historia de TDAH experimentan escasos problemas, 60% persisten síntomas con deterioro, de los cuales entre 10-30% desarrolla conductas antisociales.

Entre los cuadros comórbidos tenemos estos porcentajes en estudios científicos:

·         Trastorno de personalidad tipo cluster B  entre el 12 al 28%

·         Trastorno de ánimo entre el 10 al 30%

·         Trastorno de ansiedad  20 al 25%

·         Trastorno de consumo de tóxicos  25% al 36%

Estudio europeo (Kooij y cols.) establece una prevalencia entre 1 y 2.5%. En la población adulta europea y esta  prevalencia superior a la presente en la población general en pacientes atendidos por consumo de tóxicos y población reclusa.

En cuanto a la patología dual tdah y tóxicos, Levin, Evans, & Kleber, 1999 ve una alta prevalencia de ambos trastornos y la persistencia del  Tdah  aumenta el riesgo de TUS. Bierderman et al 1995 establece el tdah y el abuso o dependencia de otras drogas entre el 9% y el 30%.

En los pacientes que están en tratamiento en centros de adiciones  el 31%  de pacientes con dependencia al alcohol,  tratados en consulta de adiciones,  y  presentan criterios de TDA/H en la infancia, el 35% de pacientes cocainómanos presentan un TDA/H (Sullivan & Levin, 2001).

Un Estudio prospectivo, Wilens et al. (2003) apuntan a que el TDA/H empeora el curso de las drogodependencias. La muestra de este trabajo es de  239 adultos diagnosticados de TDAH  y  268 adultos sin TDAH. En este trabajo se evidencia que el tdah empeora el pronóstico, del trastorno de uso de sustancias, tienen más facilidad de presentar adicción a las sustancias,  y aumenta las recaídas.

Estudios de genética se han identificado distintos alelos de genes que se asocian a la presencia de TDA/H y a un mayor riesgo para desarrollar una drogodependencia, como los implicados en la codificación del receptor D2 y D4 de la dopamina o el propio transportador presináptico de dopamina (Sullivan & Levin, 2001).

Un trabajo científico presentado por Inmaculada Rodríguez López, del centro provincial de drogodependencias sobre  TDAH y TUS obtiene entre los resultados que los pacientes con TDA/H necesitaron una media de 4 años más que el grupo  control para conseguir la remisión de la drogodependencia.

Sabemos que el tdah no tratado es un factor de riesgo para el consumo de tóxicos y  tener adiciones, así mismo sabemos que la población penitenciaria española, más del 50% de los internos presentan trastorno de uso de sustancias, y  como hemos visto anteriormente la prevalencia de tdah  en pacientes con problemas de drogas están entre el 22% y 35% y son tdah  y  porcentajes más altos en pacientes que además tiene otra patología mental en la población penitencia. Luego aclara desde este punto de vista que la prevalencia de tdah en la población penitenciaria está justificada por la comorbilidad  con el trastorno de usos de sustancias  ya que estas generan tres tipos de delincuencia que: delincuencia que son:

·         Delincuencia inducida (comisión de delitos bajo la influencia de drogas),

·         Delincuencia funcional (comisión de delitos para obtener dinero y comprar drogas)

·         Delincuencia relacional (comisión de delitos relacionados con el tráfico y comercio de drogas).

TRASTORNOS COMORBIDOS DEL TDAH

Dos tercios de los pacientes adultos con tdah presentan algún trastorno comórbidos, como son el trastorno oposicionista desafiante en la etapa infantil. Este trastorno hace que los niños presenten ataques de  cólera  pataletas, rechazan las órdenes de los adultos, se niegan a cumplir las peticiones que se les hacen molestan a la compañeros y a la gente de su entorno y son muy susceptibles cuando se les molesta y le echan la culpa de sus errores a los demás.  A su vez pueden ser rencorosos y vengativos.  En España se estima que entre un 9,7% y el 16,5% de los escolares padecen este trastorno. Entre la población con TDAH, la prevalencia de comorbilidad con TND está entre el 40% y 50%.

TR. DISOCIAL

Trastorno de Conducta Disocial (TC) 40%

Suelen ser bastante protestones, con una conducta un poco “chula”, amenazan e intimidan a los demás. Se meten en peleas y pueden tener conductas crueles con los demás o con animales. 

En la época adolescente pueden saltarse las clases, escaparse de casa y dormir fuera de casa sin consentimiento. Este trastorno en la etapa adulta genera el trastorno antisocial de la personalidad.

Veamos los estudios que tenemos de tdah y trastornos de conducta. En los  años  80  Lahely 1987  estudia el  Tr . Hiperquinéico Disocial (tdah y tc),  Tr. Hiperquinético y  Tr. Personalidad, llegando a la conclusión que el trastorno  hiperquinetico disocial es decir tdah y trastorno de conducta tiene un pronóstico más alto de delincuencia frente al tdah.

  

CONCLUSIONES

1º El tdah, por sí solo no se ha de considerar un factor de riesgo para delinquir, por estudios se ha visto que los trastornos de la conducta tienen un factor de riesgo, y más si van asociados a tdah.

2º si la conclusión anterior es cierta, ¿porque tenemos un mayor porcentaje de pacientes con tdah en la población penitenciaria?  Sabemos que el porcentaje de tdah en la población general esta sobre el 4% en población adulta y en prisiones esta según estudios entre un mínimo del 25% a un 50%. La respuesta está en el tipo de presentación del tdah (inatento, combinado o hiperactivo/impulsivo) y las comorbilidades  que se asocian al este como son sobre todo trastorno de conducta (trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial de la personalidad y trastorno de uso de sustancias). Estas comorbidades justifican la diferente distribución del porcentaje de internos con tdah en los diferentes tipos de módulos o clasificación de grado. Es por ello que en los módulos de primer grado para internos mas Peligrosos tienen una mayor porcentaje de pacientes con y criterios de tdah y  diagnóstico de tdah

3 El diagnostico precoz y el tratamiento farmacológico, mejora la clínica, previenen la adicción a drogas y mejora la conducta. Es por ello  que  de modo preventivo se ha de buscar para el diagnóstico de tdah la población infantil, desde la consulta de pediatría y desde centro escolar, para diagnosticar al 100% de los pacientes y tratarlos.

4º La prevalencia en centro de menores y en población penitenciaria tiene un mayor porcentaje de tdah, de la misma forma que en las prisiones se realice screnig de patologías infecciosas como sida hepatitis víricas tuberculosis etc. , sería importante incluir un screning para el diagnóstico de tdah en la población penitenciaria especialmente cuando tenemos problemas de conducta o de adiciones

5º Como hemos visto en el trabajo Seena Fazel, psiquiatra forense de la Universidad de Oxford (Reino Unido)    la medicación condujo a una reducción del 32 por ciento en las tasas de criminalidad en los hombres y una reducción del 41 por ciento en las tasas de criminalidad en las mujeres, así mismo hemos visto que el tratamiento farmacológica mejora el pronóstico en cuanto recaídas y fracasos terapéuticos en pacientes con adiciones y tdah.  Por ello un tratamiento farmacológico es una forma eficaz y barata de la prevención de nuevos delitos y consumo de tóxicos en pacientes con tdah

Dr. Juan Antonio Arance Maldonado

Medico Sanidad Penitenciaria