PATOLOGIA DUAL Y TDAH

Este artículo, cuyo primer autor es Stephen Faraone, uno de los autores más conocidos y prolíficos en este campo, aborda una controvertida pero evidente realidad clínica que es el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en su versión adulta o cronificada.El reconocimiento de la persistencia del TDAH en edad adulta nos permite redescubrir a esos pacientes “difíciles” que tenemos desde hace tiempo, y que no hemos sabido valorar ni por tanto abordar en toda su complejidad en el campo de la patología dual. Trastornos comórbidos pueden enmascarar los síntomas del propio TDAH o complicar posteriormente la respuesta al tratamiento. La comorbilidad puede ser la punta del iceberg del TDAH, que permanece oculto, muchas veces detrás de una variedad de diagnósticos a los que se suma el abuso y la dependencia a una variedad de sustancias.Originariamente se creía que éste trastorno se circunscribía exclusivamente a la infancia. A lo largo de los últimos treinta años se ha ido reconociendo cada vez más la persistencia de los trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en edades adultas.La realidad clínica muestra que en muchos casos este primer diagnóstico de TDAH se establece en la edad adultas, aunque los diagnósticos válidos de TDAH en adultos tienen una historia evolutiva clara de síntomas que ya se manifestaron en la infancia. El artículo que comentamos este mes nos ofrece una revisión actual del diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento del TDAH en adultos.Los principales problemas que se encuentran los clínicos en el diagnóstico de TDAH en adultos se basan en la determinación de que el adulto cumplió en su infancia los criterios de TDAH, ya que como sugieren algunos estudios, solo el 25 % de los adultos con TDAH fueron diagnosticados en la infancia. Existen otros estudios como el de Faraone y Biederman que hablan de la necesidad de bajar el umbral de calificación al establecer estos diagnósticos retrospecti

vos, aún con el riesgo incrementar falsos positivos.Hay autores que recomiendan la revisión del criterio de edad de inicio del DSM-IV. Los estudios del TDAH de inicio tardío sugieren que la edad del DSM es demasiado baja sugiriendo que sería válido establecerlo en la adolescencia alrededor de los 12 o 13 años, no habiéndose observado diferencias en el patrón comorbilidades psiquiátricas entre los adultos con un inicio tardío del TDAH y los que cumplían el criterio del DSM-IV de edad de inicio.Se ha demostrado que alrededor de dos tercios de los pacientes que cumplían en la infancia los criterios diagnósticos del TDAH, continuarán teniendo síntomas de TDAH en edades adultas, que producirán alteraciones funcionales. Autores como Barkley sugieren que estos síntomas son excesivamente restrictivos para el diagnóstico del trastorno en adultos. Este autor establece una serie de criterios para un mejor diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos. Los síntomas que mejor discriminaron los casos de TDAH de los casos de adultos con otros trastornos fueron: tomar decisiones de forma impulsiva; tener dificultades en detener actividades o conductas cuando ello debe hacerse; iniciar proyectos o tareas sin leer o escuchar atentamente las instrucciones; poco cumplimiento de las promesas; dificultades para hacer cosas en el orden correcto, y conducir a una velocidad excesiva.

Estos seis ítems clasifican correctamente el TDAH con una exactitud del 85%.El enfoque en las alteraciones funcionales es central para el diagnóstico de TDAH, sobre todo en un adulto que no tiene un diagnóstico de TDAH desde la infancia. Los tres dominios más alterados funcionalmente en adultos con TDAH son el educativo, el de las responsabilidades domésticas y el laboral, en orden decreciente de alteración.El artículo también hace una revisión de los últimos estudios epidemiológicos estableciendo una prevalencia, entre el 1,2 y el 7,3%, con un promedio del 3,4% siendo más habitual en varones, en países de ingresos elevados, nivel de formación inferior y raza blanca no latinos.La comorbilidad que presenta el TDHA con otros trastornos mentales es más frecuente con trastornos de ansiedad, estado de ánimo y abuso de sustancias o patología dual. Este fenómeno se da más en grupos de edad comprendido entre los 30 y 44 años de edad, no difiriendo en función de sexo. Alrededor del 24-35% de los adultos con TDAH han presentado antecedentes de trastorno disocial y trastorno negativista desafiante. Este hecho es más habitual en el TDAH pediátrico.Patología Dual en TDAHUn dato a destacar, como hemos comentado, es la alta tasa de patología dual en estos pacientes, siendo la prevalencia durante toda la vida de alcoholismo y de trastornos por abuso de sustancias entre el 21 y el 53%. Los trastornos por abuso de Cannabis y cocaína también son relativamente comunes en adultos con TDAH. También se ha demostrado que el tabaquismo es más prevalente en adultos con TDAH. Si además existe un trastorno disocial comórbido o un trastorno bipolar comórbido, se incrementan el riesgo de alteraciones por abuso o dependencia de sustancias.En la literatura científica encontramos que los estudios realizados en patología dual en el TDAH han revelado que el 52% de pacientes diagnosticados en la infancia presentaba problemas de alcohol y otras drogas

a lo largo de la vida, mientras que en la población sin TDAH es del 27%. Las personas con un TDAH en la infancia inician el consumo de sustancias a una edad más temprana y la evolución hacia un abuso o dependencia es más rápida que en las personas que no padecen un TDAH. Es por ello muy importante el diagnós¬tico precoz y tratamiento de este trastorno en la infancia para prevenir posteriormente el consumo de drogas en la adolescen¬cia. También se ha observado que los pacientes que consultan por problemas derivados del consumo de sustancias muestran una mayor prevalencia de TDAH. Se estima que entre el 31 y el 75% de pacientes con dependencia al alcohol, el 35% de pa¬cientes cocainómanos, el 17% de los pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona, y un número muy importante de los dependientes al cannabis, cumplen criterios de TDAH. La evolución de ellos en el tratamiento de la dependencia de drogas es peor, y tienen más riesgo de recaídas en el consumo de sustancias tras la desintoxicación.Para finalizar el artículo nos muestra cuales son las últimas tendencias en el tratamiento de estos pacientes. Las medicaciones estimulantes, en especial las formulaciones de liberación prolongada, constituyen la estrategia de control de primera línea tanto en el TDAH. La FDA ha aprobado dos estimulantes no disponibles aun en España para el tratamiento del TDAH de adultos: las sales mixtas de anfetamina de liberación prolongada y el dimesilato de lisdexanfetamina. En cuanto a los fármacos no estimulantes en adultos, la FDA ha aprobado la atomoxetina, especialmente eficaz en adultos con TDAH y depresión comórbida. Aún, con todo este arsenal terapéutico, el gran reto de esta patología es llegar a un diagnóstico correcto y en consecuencia un tratamiento adecuado. En la actualidad hay estudios que demuestran que tan solo es tratado un 11% de los adultos con TDAH.