domingo, 26 de febrero de 2017

TDAH ETIOLOGIA DIAGNOSTICO, PRESENTACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo que comprende un patrón persistente de conductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno está presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual según la edad y el desarrollo de la persona, y tales manifestaciones interfieren de forma significativa en el rendimiento escolar o laboral, y en sus actividades cotidianas.
Los síntomas nucleares son:
2. Hiperactividad: exceso de movimiento en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo y en diferentes ámbitos (casa y escuela); grandes dificultades para permanecer quieto cuando las  situaciones lo requieren (levantarse del asiento, tocarlo todo, "parecen movidos por un  motor"); hablar en exceso y hacer demasiado ruido durante actividades tranquilas.
3. Impulsividad: impaciencia, dificultad para aplazar respuestas o esperar el turno; a menudo  interrumpen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido  completadas; actuar sin pensar, no evaluando las consecuencias de la conducta.
4. Déficit de atención: dificultades para mantener la atención en tareas que suponen un  esfuerzo mental sostenido; fácil distracción ante estímulos irrelevantes, dificultad para seguir órdenes e instrucciones, para organizar tareas y actividades, frecuentes olvidos y pérdidas de objetos; a menudo parecen no escuchar.
Aunque estos síntomas tienden a manifestarse juntos, algunas personas son predominantemente hiperactivas e impulsivas y otras son predominantemente o solo inatentas. Padecer un TDAH es un factor de riesgo evolutivo para el que lo padece y para su entorno. La presencia de los síntomas nucleares del TDAH, conlleva un peor uso de las capacidades cognitivas y puede tener importantes repercusiones en el comportamiento, ocasiona alteraciones a nivel médico, cognitivo, emocional y conductual. De esta manera, tener un TDAH aumenta el riesgo de morbimortalidad (Dalsgaard S. et al, 2015), problemas de aprendizaje y fracaso escolar, problemas emocionales, trastornos de la conducta, psicopatología comórbida asociada, problemas de interacción y comunicación social, que condicionan el pronóstico evolutivo y funcional del niño/a que presenta un TDAH. El adulto con TDAH puede presentar trastornos de personalidad, trastorno bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de sustancias, mayor riego de morbimortalidad y problemas con la justicia.

ORIGEN
La etiología del TDAH sigue investigándose, existen en la actualidad numerosos estudios genéticos que demuestran la heredabilidad del trastorno; de neuroimagen que evidencian anomalías estructurales y funcionales en el cerebro de los pacientes con TDAH; estudios sobre la implicación de factores biológicos no genéticos del periodo prenatal y perinatal y factores neurotróficos. Asimismo se han demostrado interacciones entre los factores biológicos y los factores ambientales, que aunque no se consideran causales por sí mismos, pueden influir en la magnitud y la evolución del TDAH modificando la expresión clínica de la carga genética.
Los modelos explicativos más importantes del TDAH son el déficit de atención, el déficit del control inhibitorio y la alteración en las funciones ejecutivas del cerebro, que son las responsables de gestionar las funciones cognitivas del mismo (Barkley, 1997; Brown, 2006).
El conjunto de las funciones ejecutivas son:
a) Inhibición o habilidad para resistir a los impulsos y detener una conducta en el momento apropiado
b) Flexibilidad, entendida como la habilidad para hacer transiciones y tolerar cambios, flexibilidad para resolver problemas y pasar el foco atencional de un tema a otro cuando se requiera
c) Control emocional o regulación de las emociones
d) Iniciativa o habilidad para iniciar una tarea o actividad sin ser incitado a ello
e) Memoria de trabajo o capacidad para mantener información en la mente con el objeto de completar una tarea, registrar y almacenar información o generar objetivos
f) Organización, que implica la habilidad para ordenar la información e identificar las ideas principales o los conceptos claves en tareas de aprendizaje, y la planificación involucra plantearse un objetivo y determinar la mejor vía para alcanzarlo; g) Orden o habilidad para ordenar las cosas del entorno y tener la certeza que los materiales que se necesitan para realizar una tarea estén disponibles
h) Control o supervisión, que comprende el hábito de controlar el propio rendimiento durante la realización de una tarea o inmediatamente tras finalizar la misma con el objeto de cerciorarse de que la meta propuesta se haya alcanzado apropiadamente, y el autocontrol, que refleja la conciencia del niño acerca de los efectos que su conducta provoca en los demás. Las personas con TDAH experimentan mayor dificultad en el desarrollo y uso de estas funciones que la mayoría de las personas de la misma edad y nivel de desarrollo. (Brown, 2006)
Una vez revisada la literatura se presentan dos posturas claramente definidas en cuanto a la conceptualización del problema:
- El modelo fisiopatológico, que entiende el TDAH como un trastorno neurológico definido por la presencia de uno o más de los tres síntomas principales (inquietud, desatención e impulsividad) y que considera como comorbilidad cualquier otro síntoma que frecuentemente se presenta asociado. Este modelo entiende que los factores psicológicos y psicopatologicos, además de implicar un gran sufrimiento y malestar, tienen un papel determinante en las manifestaciones del TDAH y no son sólo comorbilidades sobreañadidas a un trastorno neurólogoico puro
- El modelo psicopatológico que, además de contemplar la base orgánica, da una explicación mas integradora y amplia otorgando también peso específico a los aspectos relacionales, sociales y ambientales y considerando los otros síntomas concurrentes como parte del trastorno cuando no su causa primaria.
En este Escenario surge la necesidad de buscar respuestas operativas, por lo que últimamente y dada la gran demanda que está generando, han surgido numerosas guías de práctica clínica de fiabilidad y aplicabilidad desigual.

SINTOMATOLOGIA/CRITERIOS DE GRAVEDAD
En el TDAH existen tres presentaciones clínicas: 1) con predominio de la sintomatología de inatención, 2) con predominio de los síntomas de hiperactividad e impulsividad, y 3) combinada, caracterizada por la conjunción de las dos anteriores.
Criterios de gravedad

LEVES: 
Se considera leve cuando las únicas repercusiones son en el rendimiento escolar, sin observarse deterioro ni en la relación con los iguales, ni en la dinámica familiar.

MODERADOS:
 Incidencia en la esfera escolar, relación con iguales, dinámica familiar y actitudes oposicionistas

GRAVES: 
(deterioro en todas las áreas de relación del menor y fragilidad en las medidas de apoyo, acompañamiento y soporte).
Además de los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad e impulsividad) del TDAH, el 63% de los niños presentan tres o más síntomas no nucleares al diagnóstico, que son en muchas ocasiones los que motivan la consulta y el objetivo principal a mejorar con el tratamiento, además de la mejora de los síntomas nucleares
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DIAGNOSTICO
El diagnóstico del TDAH debe realizarse con un enfoque Bio-Psico-Social, basado en la clínica, ya que no existe en la actualidad ninguna prueba analítica o psicométrica que pueda considerarse diagnóstica.
Es importante realizar una detección precoz. Para ello en los controles de salud sobre todo a partir de los 6 años se puede utilizar el “Cuestionario de evaluación o detección precoz del TDAH
Para realizar el diagnóstico de TDAH se requiere que el niño cumpla como criterio de inclusión los criterios diagnósticos del DSM-5 y/o CIE 10. Y como criterio de exclusión, que no exista otra mejor explicación alternativa para los síntomas. La historia clínica es la columna vertebral de la evaluación y debe ser lo más detallada posible para conocer todos los aspectos del desarrollo, salud, factores psico-socio-familiares del niño, además de los síntomas específicos del TDAH.

Se debe comprobar que los síntomas sean suficientes en número e intensidad. El TDAH es un trastorno dimensional, no categorial, es decir, los síntomas no son en sí mismos una manifestación anormal, el cumplimiento del criterio viene dado porque se presentan con una frecuencia e intensidad que son desadaptativas para el funcionamiento del niño y no se corresponden a su nivel de desarrollo.
Los síntomas deben haber aparecido antes de los 12 años y estar presentes todos o algunos de ellos en varios ámbitos. Y lo que marca realmente el umbral diagnóstico es que interfieren en la vida del niño de manera importante, ya sea en su rendimiento académico, social, emocional, e incluso en su tasa de morbi-mortalidad (Dalsgaard S. et al, 2015) (Fernández Jaén, A. et al, 2016)
Para no cometer sesgos, la información para comprobar los criterios diagnósticos, debe obtenerse de varios informantes (el niño-a, padres y/o cuidadores principales, profesores, etc.), en varios ámbitos (familia, escuela) y a través de varios métodos (Historia clínica, entrevistas, escalas, observación directa, etc.) y además teniendo en cuenta factores psicosociales exógenos y endógenos que puedan influir en la aparición o expresión de los síntomas. Es obligado descartar las patologías psiquiátricas comórbidas, ya que condicionan el pronóstico y el plan terapéutico.

TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico debe ser multidisciplinar y que las decisiones sobre el tratamiento deben individualizarse para atender las necesidades concretas del paciente y familia, concordar los objetivos, desarrollar un plan y evaluar la respuesta. En relación al tratamiento, se señala como más eficaces los denominados multimodales, en los que confluyen las orientaciones psicopedagógicas en el nivel educativo, y los tratamientos psicológicos cognitivo-conductuales como primera opción, complementados por los farmacológicos 

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