sábado, 14 de abril de 2012

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto.


He encontrado este articulo de Antonio Rosan, un resumen del tdah en el adulto, ya en el blog hemos publicado otros resúmenes, pero no esta mal recordar lo que es el tdah en el adulto con un resumen de otro autor



Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en el adulto.
Tito Antonio Rosan
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Introducción.
Hasta hace pocos años, se consideraba que el síndrome caracterizado por una notoria deficiencia de la atención, en general, acompañada de una mayor o menor impulsividad y, muchas veces, de un incontrolable exceso de movimiento o hiperactividad, denominado Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), era exclusivo de los niños y adolescentes. La observación permitió reunir evidencia clínica que muestra incontrastablemente adultos que sufren este trastorno y, por ende, que es factible este diagnostico en dicha población. Sin dudas, su presentación difiere de las etapas tempranas de la vida  y, a menudo, no es una tarea fácil descubrirlo y definirlo como tal. El TDAH suele superponerse a otros trastornos que provocan sus propias manifestaciones, por lo que, a veces, el especialista se resiste en reconocerlo. Sin embargo, como afirmaban los grandes clínicos de épocas pasadas, “la clínica es soberana”: el TDAH es una realidad inobjetable como diagnostico en el adulto.
Causas.
En la actualidad, no caben dudas sobre la raigambre neurobiológica del TDAH. En 1992, la Organización Mundial de la Salud sostenía en su Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), que “ciertas anomalías constitucionales juegan un papel clave en este trastorno”. Estudios genéticos recientes han señalado posibles alteraciones en la conformación de algunos receptores de membrana (D2/A1 y D4), del transportador de la dopamina (proteína “carrier”) y, al menos, de una proteína de la membrana presinaptica, identificada como SNAP-25. Sobre la base de esta información, diversos investigadores afirman que el TDAH puede ser un trastorno poligenico, es decir, ocasionado por la interacción de varios genes.
Por su parte, las determinaciones neuroqimicas están aportando considerable evidencia sobre alteraciones metabólicas que afectan la síntesis de ciertos neurotransmisores, principalmente noradrenalina y dopamina. Nuevas investigaciones indican que la manifestación de este trastorno podría obedecer a una aparente disfunción de la neurotransmisión glutamatergica que, de modo particular, podría involucrar la vía corticoestratal. Asimismo, los estudios cerebrales funcionales por imágenes, como SPECT, muestran con bastante frecuencia una disminución del consumo de glucosa en la corteza frontal, lo cual indicaría una hipoactividad o hipofrontalidad.
Cuadro clínico.
El TDAH en el adulto constituye una etapa evolutiva cronobiografica del síndrome, esto es, su manifestación clínica con características propias y diferenciadas de los períodos etarios anteriores. Como tal, perdura toda la vida, lo que le otorga al adulto que lo padece algo así como un sello de cuadro clínico “de estado”. En estos términos , el TDAH es una condición que afecta toda la vida del individuo: desde los signos y síntomas de la temprana infancia, que continúan en la niñez avanzada y en la adolescencia, hasta toda la vida adulta. Dicho de otro modo, es un síndrome que se expresa clínicamente entre los dos extremos de la vida con diversidad sintomática en función de los sucesivos períodos vitales de la persona. Esta enfermedad en el adulto se confirma, según dos posibles circunstancias:

a)       Por evolución silvestre, debido a que numerosos niños y adolescentes no llegan a ser oportunamente diagnosticados y tratados, casi siempre porque los profesionales que los atendieron tenían un inadecuado conocimiento del síndrome, y, en no pocos casos, porque los padres ignoraban la enfermedad del hijo;
b)       Por natural resistencia de la enfermedad  o portratamientos ineficientes en niños y adolescentes oportunamente detectados. Este grupo está conformado por aproximadamente un 60% de aquellos que fueron bien diagnosticados y sometidos a diversos tratamientos. Esta cifra señala que los que alcanzan una remisión total o casi total de las manifestaciones clínicas iniciales del TDAH (por lo general, a fines de la adolescencia) son cuatro de cada diez individuos de esa población.

Los síntomas del trastorno, aunque heterogéneos, característicos de las etapas infantil y juvenil, se modifican y configuran un cuadro clínico con rasgos y matices de fisonomía no siempre fáciles de reconocer en el adulto. Esto es mas mas evidente en la tríada de los síntomas cardinales.

Así, la deficiencia de atención persiste y se convierte en el principal obstáculo del adulto conTDAH y el que mas perjudica –desde la subjetividad del individuo –su calidad de vida. Este síntoma lleva a cometer errores y desaciertos, a veces burdos, al ejecutar tareas; genera una significativa tendencia al desorden y una notoria dificultad para organizar el tiempo y las actividades; una marcada insolvencia para planificar metas alcanzables y una habilidad escasa o nula para determinar prioridades en las actividades habituales; olvidos de obligaciones de mayor o menor importancia y frecuentes perdidas de objetos; impide, a veces de manera grave, leer y ejecutar tareas que requieren atención sostenida.

Por su parte, la impulsividad en el adulto con TDAH se atenúa, de manera significativa, con respecto a los años anteriores; por este motivo, suele pasar discretamente inadvertida o notarse en acciones que no generas reacciones de prevención en los demás o en intrusiones verbales que, cuanto mas, provocan cierto fastidio en los circunstanciales oyentes. No obstante, la persistencia de este incierto síntoma puede ser causa de irrupciones disforicas que, casi siempre, provocan desconcierto en quienes lo rodean; actitudes bruscas, a veces, acompañadas de desbordes emocionales ( lamentos, sollozos llantos) y acciones estrepitosas (p Ej., dar un portazo) ante contrariedades menores; intolerancia ante situaciones que exigen poner a prueba la paciencia ( como cruzar súbitamente la calle si la espera para hacerlo se prolonga); efectuar maniobras repentinas o inesperadas al conducir un vehículo y romper de un golpe un artefacto que no funciona cuando su intento de reparación no prospera.

Con respecto al llamativo síntoma motor de las primeras etapas de la vida, la hiperactividad adquiere un bajo perfilen el conjunto de las manifestaciones clínicas del TDAH en el adulto. No es habitual que un adulto con este síndrome capte la atención de los demás por un aparatoso exceso de movimientos. La persistencia de este síntoma suele hacerse evidente al mover las piernas, de un modo rápido y sostenido, usando como punto de apoyo las falanges y el metatarso de los pies, al estar sentado; cambiar de posición, con visible frecuencia, en el asiento, cruzando reiteradamente las piernas; mover los dedos de las manos golpeteando sobre una superficie ( mesa, escritorio, etc.); caminar incesantemente de un lado a otro ante una espera de algunos minutos ( un turno en una oficina o la llegada de otra persona); y tocarse repetidamente con las manos diversas partes del cuerpo, de manera aleatoria, como si sintiera pequeñas molestias diseminadas. Es interesante advertir que estos movimientos carecen de finalidad practica alguna; en realidad, son expresiones de la hiperactividad que actúa comosustrato de estos.

La torpeza motora, fácil de reconocer, la procrastinación ( postergación frecuente de acciones o decisiones ), los visibles inconvenientes en la interacción con los demás, la tendencia a la retracción social, los persistente apremios en la vinculación particular con el sexo opuesto, la exhibición no infrecuente de conductas inadecuadas, son síntomas de segundo orden, pero no por ello son menos perjudiciales para el adecuado ajuste social del individuo con TDAH. La falta de confianza en si mismo, arraigada en una baja autoestima que, casi siempre, proviene de la niñez o adolescencia, es el telón de fondo que contribuye al bajo rendimiento general, que se pone de manifiesto con variable asiduidad en sucesivos fracasos. La escasa autoestima de estas personas, junto a la latente impulsividad que subyace, puede precipitar ocasionales acciones riesgosas que, a menudo, pueden poner en peligro la vida.      

En el cuadro 58-1 se resumen los signos y síntomas del TDAH en el adulto.
 Cuadro 58-1.

Signos y síntomas del TDAH en el adulto

Déficit de atención

Hiperactividad

cierta dificultad para leer y ejecutar tareas que requieren atención sostenida
.
Mover las piernas de un modo rápido y sostenido, al estar sentado.
repetidos errores y desaciertos en las actividades habituales.

cambiar de posición, con visible frecuencia, en el asiento.
tendencia al desorden.
mover los dedos de las manos golpeteando sobre una superficie.
. limitaciones para organizar el tiempo o las actividades.

caminar incesantemente de un lado a otro en situaciones de espera.
incapacidad de planificar metas alcanzables.
tocarse repetidamente distintas partes del cuerpo, de manera aleatoria, como si sintiera pequeñas molestias diseminadas.
escasa o nula habilidad para determinar prioridades en las actividades habituales.


Otros signos

olvidos de obligaciones, de mayor o menor importancia.

torpeza motora
frecuentes perdidas de objetos diversos.
procrastinación ( postergación frecuente de acciones o decisiones)

Impulsividad


habituales inconvenientes en la interacción con los demás.
. acciones inesperadas que no suelen generar reacciones de prevención en los demás.

tendencia a la retracción social.
intrusiones verbales que ocasionan cierto fastidio en circunstanciales oyentes.

persistentes apremios para establecer vínculos con personas del sexo opuesto.
irrupciones disforicas
exhibición no infrecuente de conductas inadecuadas a las circunstancias.
actitudes bruscas o intempestivas con desbordes emocionales o sin ellos.

Falta de confianza en si mismo, arraigada en una baja autoestima.
acciones estrepitosas ante contrariedades menores.
Bajo rendimiento general, en casi todas las actividades, que suele ponerse de manifiesto en sucesivos fracasos.
frecuente intolerancia en situaciones que exigen poner a prueba la paciencia.


maniobras repentinas o inesperadas al conducir un vehículo.


acciones riesgosas innecesarias

   
Diagnostico del TDAH en el adulto
Durante la entrevista psiquiátrica, es posible detectar este síndrome en un adulto que acude quizá, por motivos que no permiten sospechar la enfermedad. La observación y una minuciosa anamnesis proporcionaran la siguiente información:
1)       Diagnostico previo de TDAH, en la niñez o adolescencia, confirmado por un especialista idóneo;
2)       Recolección de datos que permitan elaborar la descripción clínica de este síndrome en las etapas iniciales de la vida, si no hay un diagnostico previo; en estos casos algunos antecedentes que resultan útiles para confirmar un probable TDAH previo son:
a)       bebé “movedizo” durante la gestación;
b)      notorias dificultades para dormir (insomnio) o llanto exagerado y a cualquier hora ( llanto profuso) en la temprana infancia;
c)       demora en el control de esfínteres que, en algunos casos, configura el cuadro de enuresis
(muy rara vez, encopresis);
d)      alguna “ especial atención” por parte de la madre, sin poder precisar las causas, ( p. Ej., manifiesta torpeza en sus movimientos);
e)       dificultad para adaptarse al jardín de infantes o preescolar;
f)        niño “en constante movimiento” o “inquieto” de difícil contención para sus padres y maestros;
g)      ayuda de una psicopedagoga o maestra auxiliar durante la escuela primaria;
h)      terapia con una psicóloga en la niñez, habitualmente sin saber explicar el motivo;
i)        un electroencefalograma en la niñez, con resultado normal o informado como “levemente desorganizado”, y desconocer que motivó el estudio;
j)        repetir un grado o promocionar al siguiente por la actitud indulgente de la maestra, o haber cambiado de escuela una vez o mas;
k)       directivos y docentes que lo caracterizaron como “vago” o “revoltoso” y haber formado parte del grupo de indisciplinados, admitir problemas de conducta en esa etapa;
l)        no haber entablado amistad con los compañeros de estudio o tener muy pocos amigos ( uno o dos) entre ellos;
m)     un accidente o mas (fracturas, cortes, quemaduras, etc.) en la infancia o adolescencia;
n)      pubertad algo tardía (“desarrollo” en los varones y menarca en las niñas);
ñ)    estudios secundarios con ciertas irregularidades: actitud pasiva en la clase, repetir el año    (puede ser solo una vez), reprobar asignaturas de manera reiterada o durante todo el ciclo y rendir varios exámenes para aprobarlas;
o)      escasa participación en actividades juveniles juveniles con sus compañeros o amigos ( reuniones, fiestas, viajes, etc.): esto es, cierta retracción social;
p)      evidentes dificultades en la relación con el sexo opuesto; suelen declarar haber tenido ocasionalmente una “amiga” o “amigo” y, en la mayoría de los casos, no haber podido llevar adelante ningún noviazgo;
q)      referencias de sobreprotección materna ( de modo particular los varones), pese a que esto le provocaba fastidio;
r)        relación inadecuada con los hermanos e inclusive, haber tenido grandes problemas en el trato con ellos;
s)       al concluir los estudios secundarios, muchas vacilaciones para elegir la carrera universitaria o terciaria, por falta de una definida vocación o por no haber encontrado alguna que colmara sus recónditas aspiraciones;
t)        iniciar y abandonar mas de una carrera universitaria; no concluir los estudios superiores, por haberse equivocado de carrera, por desinterés en las asignaturas o desgano para estudiarlas, fracasos en los exámenes etc.;
u)      un titulo universitario o terciario obtenido después de una larga y fatigosa carrera, con variados “incidentes”, como frecuente postergación de los exámenes o diversos exámenes reprobados, repetición de algún año de estudio, cambio de universidad o institución ( puede ser mas de una vez, y otros.
 3) confirmar diferentes signos, síntomas y circunstancias en la vida de la persona, sobre la base de los descritos  previamente, en el cuadro clínico del síndrome en el adulto.
A fin de diagnosticar un TDAH, es de fundamental importancia que los síntomas actuales se manifiesten en diferentes ámbitos ( familiar, laboral, académico, social, etc.) y, además, se debe tener en cuenta que estos pueden estar atenuados o modificados en situaciones estructuradas, como lo es, sin duda, la entrevista medica. En este punto, es conveniente recordar que, aunque se dispone de instrumentos estandarizados que ayudan en la tarea, le entrevista clínica con el paciente sigue siendo el modo mas fiable y certero para arribar al diagnostico.
Los estudios que pueden complementar los datos clínicos (estudios complementarios) son:
Electroencefalograma o mapeo cerebral. En el adulto, este estudio bioeléctrico de la actividad cerebral habitualmente no proporciona datos significativos para el diagnostico y, casi siempre, es informado como “dentro de los limites normales” y, en ocasiones, como “trazado ligera desorganización difusa” o, en el caso del mapeo, como “signos de disfunción de la actividad bioeléctrica cortical, particularmente en derivaciones anteriores del cerebro”.
Estudios neuroquimicos. Aunque no hay expresiones de la química cerebral que puedan considerarse típicas del TDAH, la experiencia acumulada fue mostrando la consistencia de algunas alteraciones. Así, es frecuente detectar una disminución de algunos neurotransmisores o de sus metabolitos en orina. Esto sucede, sobre todo con la noradrenalina y la dopamina, lo cual pondría en evidencia una disminución, a veces acentuada, de la actividad catecolaminérgica. El hallazgo sostenido de bajos niveles de 3-metoxi-4-hidroxifeniletiglicol refuerza esta presunción. Se debe señalar que, casi inevitablemente, los valores de fenilalanina en orina son bajos. Hasta el momento, no se han hallado alteraciones significativamente persistentes en las determinaciones de serotonina (5HT).
SPECT: Este estudio funcional por imágenes ha revelado con cierta frecuencia una disminución de la actividad en el lóbulo frontal o hipofrontalidad en pacientes con diagnostico de TDAH. Por lo tanto, este hallazgo puede reforzar, como un dato accesorio, la factibilidad de llegar a este diagnostico.
Evaluación psicológica. Cuando se sospecha un TDAH, el adulto puede ser sometido a diversos tipos de evaluaciones psicológicas que ofrecerán un perfil mas acabado de sus condiciones psicometricas, cognitivas, conductuales y emocionales. Por lo general la inteligencia de estas personas es “normal” o “superior a la normal”. Según un extendido criterio clínico, uncociente intelectual “inferior a lo normal” representaría un factor de exclusión para el diagnostico de TDAH. Es posible evaluar las funciones cognitivas con distintoscuestionarios pruebas neuropsicologicas; y la calificación conductual, con las escalas ( de autoevaluacion y de evaluación dirigida) de R. A. Barkley. La autoestima, el modo de manejar las emociones y la capacidad de ajuste social se pueden evaluar con técnicas proyectivas, en particular, el test de Rorschach, que se traducen en un psicodiagnostico. Es frecuente detectar sentimientos de inutilidad, un pobre nivel de ajuste al medio social y elevado grado de ansiedad. 
 

Tratamiento

El tratamiento del TDAH en el adulto difiere del que se aplica en los niños y adolescentes. Como dato ilustrativo, el efecto paradójico de los estimulantes centrales ( psicoestimulantes ), que se observa a menudo en los niños, y es aprovechado con mas resultado sobre la hiperactividad, difícilmente se advierte con tanta contundencia en los adultos. En el cuadro 58-2 se detallan los fármacos que se administran con mas frecuencia a los adultos con TDAH. A estos agentes puede agregarse la prescripción de aminoácidos y vitaminas que intervienen en los procesos de síntesis de neurotransmisores, como noradrenalina y dopamina. En el cuadro 58-3, se enumeran sustancias que suelen ser identificadas como “precursores de las aminas cerebrales”.

CUADRO 58-2

Fármacos administrados a adultos con TDAH

Antidepresivos


Triciclidos

Imipramina

75-150 mg/día
. Desipramina

90-180 mg/día
Nortriptilina

40-120 mg/día

Otros



. Bupropión

150-300 mg/día
. Venlafaxina

75-225 mg/día
. Reboxetina

4-8 mg/día

IMAO



. Tranilcipromina

30-45 mg/día
Atomoxetina

40-80 mg/día

Psicoestimulantes



. Metilfenidato

20-60 mg/día
. Dextroanfetamina

5-30 mg/día
. Pemolina (base)

37,5-75 mg/día
. Modafinilo

100-200 mg/día

CUADRO 58-3

Precursores de las aminas cerebrales

D-Fenilalanina

150-300 mg/día
GABA

300-600 mg/día
Ácido Fólico

30-150 mg/día
Nicotinamida

300-600 mg/día
Ácido ascórbico

1200-1500 mg/día
Piridoxina

225-300 mg/día
Tiamina
225-300 mg/día

El tratamiento psicofarmacológico del TDAH, imprescindible para lograr respuestas eficaces o alentadoras, no es suficiente como abordaje terapéutico único, en los adultos. La mayoría de estos pacientes ya ha sufrido fracasos, frustraciones, situaciones de vulnerabilidad y todo tipo de experiencias sin alcanzar objetivos. Por lo tanto, es necesario contar con el apoyo de una adecuada psicoterapia en manos de una profesional idóneo. La psicoterapia cognitivo-conductuales una técnica conveniente, ya que se pueden lograr resultados a mediano plazo, lo que es de primordial importancia para estos pacientes, dada la gran carga de ansiedad con que que suelen involucrarse en la terapia psicológica.


   Enfermedades asociadas

Es necesario saber que el TDAH se superpone con otros trastornos, a fin de arribar a un correcto diagnostico y reconocer que requiere un tratamiento complejo. En el cuadro 58-4, se enumeran las enfermedades que en forma mas frecuente se asocian en comorbilidad al TDAH en el adulto.

CUADRO 58-4

Enfermedades mas comunes asociadas con el TDAH en el adulto

Trastornos del estado de animo

. Depresión recurrente
. Trastorno bipolar
Distimia

Trastornos de ansiedad

. Trastorno de angustia ( con agorafobia o sin ella)
. Trastorno de ansiedad social (fobia social)
. Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastornos por abuso de sustancias

. Alcoholismo
. Sustancias adictivas (cocaína y otras)
. Abuso de Fármacos

Trastornos del sueño

. Dificultad para conciliar el sueño
. Dificultad para despertarse
. Dificultad para mantener el estado de alerta

Trastornos por tics ( Gilles de la Tourette)

. Tics motores simples y complejos
. Tics fónicos simples y complejos
Como puede inferirse, cuando algún trastorno se superpone con el TDAH determina un cuadro clínico particularmente complejo, que representa un desafío diagnostico para el medico y suele generar complicaciones en la estrategia terapéutica.
En conclusión, dadas su significativa prevalencia ( de 2 a 7%) y las notorias consecuencias de carácter práctico y emocional en la calidad de vida de las personas afectadas, el TDAH es una condición mórbida en el adulto, que el especialista debería considerar siempre en el momento del diagnostico, pues constituye un sufrimiento, muchas veces silencioso, pero de carácter permanente, para quienes lo padecen.
Bibliografía

  1. Brown TE. Trastornos por déficit de atención y comorbilidades en Niños, Adolescentes yAdultos, Barcelona: Editorial Masson SA; 2003.
  2. Casas-Miranda-Ferrer. Estudiantes con deficiencias atencionales, Valencia: Editorial Promilibro: 1998.
  3. Rosan, TA. Evolución del ADHD en las etapas vitales. Trabajo presentado en el X congreso internacional de Psiquiatría de la A.A.P., Buenos Aires; 2003.
  4. SolerInsa, PA, Gascón Barrachina, J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales, 2da ed. Barcelona: Editorial Masson, SA; 1999.
  5. Travella,J. Síndrome de atención dispersa, Hiperactividad e Impulsividad en pacientes adultos
 (ADHD). Alcmeon 2001; XII(10)2:38.
  1. Wasserstein J, Wolf LE, LeFever FF. Adult attention deficit disorder. Brain mechanisms and life outcome. Ann NY Acad. Sc. 2001;931.