MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA TDAH

En el marco del Seminario TDAH: origen y desarrollo, organizado por la Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara y el Instituto Tomás Pascual Sanz, el Dr. J. Antoni Ramos-Quiroga pronunció la ponencia Tratamiento del TDAH: medicina basada en pruebas.

Cuando hablamos del tratamiento del TDAH no hablamos de suposiciones sino que hay todo un cuerpo científico detrás que nos guía de qué es lo que tenemos que hacer en la práctica habitual. 

Hoy en día, y más desde el ámbito de la sanidad pública, tendremos que aplicar aquellos instrumentos que hayan demostrado científicamente eficacia, efectividad, eficiencia y seguridad. 

Situación actual 

El 1,8 por ciento de los niños y adolescentes de la población general reciben medicamentos indicados para el TDAH pero, en cambio, hablamos de que el TDAH afecta al 6 por ciento de los niños. Esto quiere decir que más de la mitad de los niños están sin tratamiento.

En el caso de los adultos la cifra es todavía más escandalosa. Hoy sabemos, según estudios realizados, que el TDAH en adultos afecta al tres por ciento de la población general y según datos de Tarragona están tratados un 0,07 por ciento. Esto nos indica que el TDAH es un trastorno que en niños y en adultos está infradiagnosticado e infratratado. 

Diferentes estudios, alguno de nuestro grupo de trabajo, han demostrado que el tratamiento es seguro desde el aspecto de alteraciones citogenéticas. Y en un estudio de nuestro grupo demostramos que el gen latrofilina 3 (LPHN3) tenía un impacto en la génesis del TDAH en adultos (Genes, Brain Behavior 2010).

Tratamiento del TDAH Infantil. Guía de práctica clínica 

En España disponemos de una Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica equiparable a las guías internacionales. Ha sido publicada en el 2010 y copatrocinada por el Gobierno de Cataluña, el Ministerio de Ciencia y Tecnología, y el Ministerio de Sanidad. Fue coordinada por el grupo de investigación del hospital Sant Joan de Déu, por el doctor Alda. 

Esta guía se centra en niños y adolescentes (6-18 años). La metodología es excelente, revisa toda la evidencia científica existente, y en casos en los que no había un cuerpo científico se llegó a un consenso entre todo el grupo multidisciplinar.

En la guía están explicados de forma detallada todos los procedimientos que se siguieron para la revisión de artículos y de otras guías, y esto hace que en base a la escala AGREE -que mide la calidad de una guía- tenga una de las máximas puntuaciones a nivel internacional. 

El grupo multidisciplinar está formado por neuropediatras, psicólogos, psiquiatras e, incluso, miembros de asociaciones de familiares. 

El objetivo es, a partir de la evidencia científica, dotar a los clínicos, profesores y a los padres de un instrumento que sirva para mejorar el manejo del TDAH en el día a día. 

La máxima evidencia son los estudios ++, que son metanálisis -grandes revisiones de todo los publicado- o ensayos clínicos controlados. En base a una escala de evidencia se agruparon una serie de grados de recomendación. El grado de máxima recomendación es el A, que recoge los metanálisis y ensayos clínicos. 

La guía habla también de cómo hacer el diagnóstico, el seguimiento y una serie de recomendaciones en el aula.

Enfocado en el tratamiento la guía nos recomienda, con un grado de evidencia bastante alto -grado B-, la aplicación de un programa de entrenamiento conductual para los padres y los niños con TDAH. 

Con un grado de evidencia menor -grado D- la guía recomienda, si el niño tiene un TDAH leve comenzar por un tratamiento conductivo conductual psicológico, que sería el de primera elección. O en el caso de que la familia rechazara un tratamiento farmacológico o de que el niño fuera menor de cinco años.

Dentro del ámbito psicopedagógico con un alto grado de evidencia científica recomienda que los niños y adolescentes con TDAH deben de precisar un programa de intervención que sea individualizado a nivel del ámbito escolar que incluya aspectos académicos, sociales y conductuales. 

Los expertos de la guía recomiendan que los programas en la escuela deben implicar a la mayor parte del cuadro docente del centro. Por otro lado, cuando hay un mayor impacto a nivel del rendimiento académico va a ser imprescindible hacer una mejora de esa competencia académica en el ámbito escolar. 

Respecto al tratamiento farmacológico, la guía -con la máxima evidencia científica- recomienda el uso de metilfenidato y de atomoxetina. El primero tiene más años de evolución en el mercado.

Un niño con TDAH probablemente va a estar en tratamiento durante muchos años y por ello es importante conocer si el tratamiento va a ser seguro. Y la guía dice que el tratamiento va a ser eficaz a largo plazo y no va a comportar mayores problemas. 

El tratamiento combinado, farmacológico y psicológico conductivo conductual, debe considerarse de primera elección en los casos graves o severos. 

La guía también habla de cómo tratar aspectos comórbidos (en personas con epilepsia o autismo). Y no han demostrado eficacia los tratamientos homeopáticos o la recomendación de hacer dietas restrictivas. 

Algoritmo de tratamiento

La guía propone un algoritmo de tratamiento. Si tenemos un diagnóstico de TDAH leve recomienda comenzar por un tratamiento psicológico de tipo conductivo conductual y apoyo escolar. Ambos tratamientos de forma homogénea y terapia conductual para padres. Si esto no es eficaz tenemos que implementar un tratamiento farmacológico.

Si tenemos un diagnóstico de TDAH moderado o grave hay que hacer un tratamiento multimodal que incluya tratamiento psicológico y farmacológico. Podemos comenzar por metilfenidato o atomoxetina. La guía recomienda hacer una revisión cada tres meses del peso, talla, frecuencia cardiaca y tensión arterial. 

TDHA en adultos

La situación actual es que en Europa (excepto en Alemania que recientemente se ha aprobado la indicación de metilfenidato para adultos) no tiene la indicación, es decir en el prospecto no pone que está indicado para adultos. Esto hace que haya en torno a 10-20 millones de adultos con TDAH que están huérfanos de recibir un tratamiento. Esto va a cambiar en las próximas semanas en toda la Unión Europea de forma global porque tendremos la indicación del metilfenidato de liberación prolongada.

En una publicación del British Journal of Psychiatry se estudió la persistencia del trastorno a lo largo de la vida y afortunadamente con los años hay un porcentaje de niños que van a dejar de tener el trastorno, pero el 40 por ciento van a continuar teniéndolo en la edad adulta y, en cambio, si se compara el porcentaje de personas que mantienen el tratamiento cae dramáticamente. Esto es un problema muy serio -en la adolescencia es cuando más se abandona- porque puede aparecer el consumo de drogas. A lo largo de la vida el 40 por ciento de las personas que tienen un TDAH van a tener una dependencia al cannabis, la cocaína, el alcohol... a drogas. 

En definitiva si no tratamos ni a la mitad de TDAH, quizás no tendríamos que empezar a replantear si un porcentaje del fracaso escolar es debido a que no manejamos correctamente la dislexia, el TDHA y otros trastornos psiquiátricos en la infancia. Si nos vamos a Finlandia, Suecia o Noruega el número de chavales en tratamiento es el doble que en España y el fracaso escolar es la mitad. 

En el último metanálisis que se ha publicado respecto a la eficacia del metilfenidato en adultos con TDAH, de nuestro grupo, estudiamos qué factores clínicos moderan la mayor o menor eficacia del metilfenidato en adultos. Se observó que hay una heterogeneidad en los resultados porque hay factores que modulan la respuesta al metilfenidato y estudiamos la dosis, la formulación, las semanas de tratamiento, los trastornos comórbidos. Existe una clara relación dosis y eficacia del metilfenidato. Y en un análisis multivariante observamos como la dosis, el tipo de formulación y la presencia de drogas interactuaban entre ellos y tenían gran importancia. 

En Cochrane Database 2011 saldrá publicado el primer metanálisis respecto a la eficacia de las anfetaminas para los adultos con TDAH y se observó que las anfetaminas eran realmente eficaces en adultos, pero sólo se incluyen siete estudios. 

En el año 2010 la revista JAMA publicaba un ensayo clínico sobre la eficacia de la terapia conductiva conductual para adultos con TDHA que no habían acabado de responder al tratamiento farmacológico. Y demostraba la eficacia de la terapia a las 12 semanas, a los seis meses y al año de seguimiento. 

La terapia metacognitiva según una publicación en elAmerican Journal of Psychiatry también demostró eficacia.

Guías Europeas en el adulto

Hay guías de revisiones sistemáticas del manejo del TDAH en adultos: la NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) o la de la Association for Psychopharmacology. Yo les voy a hablar del primer consenso europeo generado por toda la red europea de profesionales que trabajan en el TDAH en adultos. Está publicado en la revista BMC Psychiatry (2010; 10-67) donde se puede descargar. Es una amplísima revisión. La European Network Adult ADHD son 40 profesionales de 18 países y la guía fue realizada entre el año 2003 y 2009. 

Y, ¿qué se recomienda? Primero tratar los síntomas del TDAH. Si no lo tratamos las consecuencias van a ser negativas. Y no es muy diferente a lo que se hace en niños. Se hace un tratamiento multimodal en función de las necesidades individuales de cada paciente. 

El primer paso es hacer psicoeducación, explicar qué es el TDAH, qué impacto ha tenido a lo largo de su vida, y entender los síntomas para poderlos manejar mejor. 

Respecto al tratamiento el consenso europeo recomendaba de forma paralela empezar con tratamiento farmacológico por la elevada eficacia. Los fármacos de elección son estimulantes: metilfenidato o anfetaminas, y en segunda línea atomoxetina. Y si fracasan se puede usar bupropion, clonidina, desimipramina, guanfacina o modafinilo. 

Como uno de los síntomas es el déficit de atención, si le pautamos medicaciones que requieren tomarse 3 veces al día se van a olvidar. Por ello se ha desarrollado metilfenidato que sólo requiere una toma al día, o la atomoxetina que también requiere sólo una toma diaria. Y a nivel infantil favorece que la medicación no la tenga que tomar en la escuela, sino antes de salir de casa. 

A veces se requiere combinar metilfenidato de liberación prolongada con inmediata -tanto en niños como adultos- o atomoxetina con un estimulante si la respuesta no acaba de ser del todo eficaz. Y si hay comorbilidad habrá que tratarla. Los suplementos dietéticos no han demostrado que puedan ser útiles para manejar el TDAH.

Conclusiones

-Tanto en niños como en adultos se dispone de evidencia científica de la eficacia en el tratamiento del TDAH, tanto de tratamiento psicológico como farmacológico. 

-Si tenemos que hacer tratamiento farmacológico las guías recomiendan empezar por metilfenidato o atomoxetina.

-El tratamiento psicológico que ha demostrado eficacia es el psicológico cognitivo conductual. No el psicoanálisis. 

-También se dispone de otras opciones de fármacos, pero de los que no hay tantos estudios.

El trastorno de las oportunidades 

Para finalizar me gustaría rebautizar el TDAH y llamarlo el trastorno de las oportunidades porque constantemente vemos adultos que no han sido diagnosticados en la infancia y llegan con fracaso escolar, problemas legales, consumos de drogas, en el paro... Y pensamos que es el trastorno de las oportunidades perdidas. Pero por otro lado, es el trastorno de las oportunidades ganadas si hacemos un correcto manejo desde la infancia o en cualquier punto, si no lo hemos diagnosticado correctamente en la infancia, podremos ganar esas oportunidades que habíamos perdido.

El British Journal of Psychiatry publicó en su portada un dibujo de Darcy Easton -una niña de 11 años- que realizó para explicar cómo vivía ella el TDAH y es una réplica del cuadro El grito, de Edvard Munch, donde se ve el malestar que puede generar el TDAH.